肺结核与艾滋病合并肺结核的临床特点 本文关键词：肺结核，艾滋病，合并，临床
肺结核与艾滋病合并肺结核的临床特点 本文简介：摘要：目的总结艾滋病（AIDS）合并肺结核的相关临床特点，以提高对该病的认识。方法收集宁夏医科大学总医院感染科住院部2008年7月至2015年11月收治的艾滋病合并肺结核患者42例为观察组，同期我院呼吸科住院部收治的单纯肺结核病48例为对照组，对比分析两组患者临床特征。结果观察组中发热（T>38℃）
肺结核与艾滋病合并肺结核的临床特点 本文内容：
摘要：目的总结艾滋病（AIDS）合并肺结核的相关临床特点，以提高对该病的认识。方法收集宁夏医科大学总医院感染科住院部2008年7月至2015年11月收治的艾滋病合并肺结核患者42例为观察组，同期我院呼吸科住院部收治的单纯肺结核病48例为对照组，对比分析两组患者临床特征。结果观察组中发热（T>38℃）、体重减轻、腹泻者所占比例高于对照组，咳嗽、盗汗、痰中带血者所占比例少于对照组（P<0.05），咯痰症状两组间差异无统计学意义（P>0.05）。观察组中痰涂片抗酸染色（+）、PPD结核菌素试验（+）所占比例均低于对照组（P<0.05），痰结核分枝杆菌培养（+）所占比例在两组中差异无统计学意义（P>0.05）。观察组CT影像学表现多肺叶多肺段渗出病变、纵膈淋巴结肿大、粟粒性阴影比例均多于对照组，合并空洞率低于对照组（P<0.05）。结论艾滋病合并肺结核的临床表现不典型，抗酸染色及PPD阳性率低，肺部影像学多呈现多肺叶多肺段渗出病变，临床中应注意鉴别诊断。
艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS），由人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）侵害人体的免疫器官、系统，造成机体免疫功能受损和各种感染为特点的一组临床综合征[1]。艾滋病并发结核病是最常见的、病死率高的机会性感染之一。随着HIV感染的日趋严重，HIV与结核病的双重感染已成为目前临床诊治、预防控制的重点和难点。艾滋病合并肺结核与单纯肺结核相比，临床特征不典型，病情复杂，并发症多，病情迁延，诊断治疗较为困难[2]。本文回顾性分析并比较我院近年来收治的AIDS合并肺结核和单纯肺结核患者的临床资料，旨在提高临床医生对艾滋病合并肺结核的认识，以期早诊断、早治疗，提高患者生存质量。
1资料与方法
1.1病例来源收集2008年7月至2015年11月宁夏医科大学总医院感染科住院部收治的HIV（+）合并肺结核病例42例为观察组，以同期在该院呼吸内科住院的HIV（－）单纯肺结核患者48例为对照组。观察组中男29例，女13例，平均年龄（38.23±2.31）岁；对照组中男32例，女16例，平均年龄（40.54±2.54）岁。两组患者年龄、性别差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。1.2研究方法对两组患者入院时的临床表现（如发热、盗汗、体重减轻、咳嗽、咳痰、腹泻、痰中带血）、入院后的实验室检查（痰涂片抗酸染色、痰结核分枝杆菌培养、PPD结核菌素试验）及胸部CT检查结果进行对比分析。1.3诊断及排除标准1.3.1诊断标准1.3.1.1AIDS诊断标准AIDS符合2015版《艾滋病诊疗指南》[1]中艾滋病诊断标准，所有病例均经血清抗HIV-1初筛试验阳性，并经宁夏回族自治区疾病预防控制中心确诊为HIV感染，所有入组患者均处于艾滋病期。1.3.1.2肺结核诊断标准依据临床诊疗指南-结核病分册[3]中相应标准诊断。1）涂阳肺结核：至少符合下列条件之一。①2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；②1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；③1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。2）仅培养阳性肺结核：同时符合下列两项。①痰涂片抗酸染色镜检阴性；②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现+1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。3）肺部病变标本病理学诊断为结核病。1.3.1.3艾滋病合并肺结核的诊断在确诊的艾滋病患者当中：痰中查到抗酸杆菌且通过菌型鉴定排除非结核分支杆菌和/或胸部CT符合活动性肺结核表现，菌阴患者通过霉菌、普通菌培养或革兰染色，查病原体排除肺包子虫、真菌及其他细菌感染。且符合肺结核的诊断标准。1.3.2排除标准①住院期间未完成相关病历检查（如痰培养、胸部CT等）的患者；②均排除其他包括混合细菌、真菌感染、合并其他免疫系统疾病等；③入院前3个月内曾有特殊药物治疗史（激素类、化疗药物等）的患者；④合并严重的基础疾病者（如COPD、心肌梗死、脑梗塞等）。1.4统计学方法数据采用SPSS19.0统计软件进行分析，计数资料组间比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者临床体征比较观察组中发热（T>38℃）、体重减轻、腹泻者所占比例高于对照组，盗汗、咳嗽、痰中带血者所占比例低于对照组（P<0.05），咯痰症状两组间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。2.2两组患者实验室检查指标比较观察组中痰涂片抗酸染色（+）、PPD结核菌素试验（+）比例均低于对照组（P<0.05），痰结核分枝杆菌培养（+）所占比例两组差异无统计学意义（P>0.05），见表2．2.3两组患者胸部CT检查结果比较观察组患者CT影像学表现中，多肺叶多肺段渗出病变、纵膈淋巴结肿大、粟粒性阴影比例均多于对照组，合并空洞率低于对照组（P均<0.05），见表3。2.4艾滋病合并肺结核患者胸部CT影像改变右肺上叶尖段及后段可见斑片状阴影（图1-1）；右肺上叶可见大片状实变影（图1-2）；双肺见弥漫性粟粒样结节，大小、分布不均匀（图1-3）；双肺有多发大小不等的空洞影（图1-4）；纵隔窗可见隆突下可见多个肿大淋巴结（图1-5）；双肺可见散在的粟粒样结节影，左中下肺多发空洞影，周围见渗出灶（图1-6）。
3讨论
艾滋病和结核病是目前世界范围内流行最严重的两种传染病，随着HIV感染人群的增多，将会产生大量HIV/MTB双重感染者，二者在流行上相互促进[4-5]。据统计[6]，艾滋病患者的肺结核发病率比正常人高30倍，HIV阳性者一但感染结核菌后，在1年中就有10%发展为活动性TB。本文分析结果显示，艾滋病合并肺结核患者临床特点有：1）发热（T>38℃）、体重减轻、腹泻者较多见，而咳嗽、盗汗、痰中带血较少见，因艾滋病合并肺结核患者免疫功能逐渐下降，细胞免疫及变态反应受到抑制，艾滋病合并肺结核改变了结核病的临床特征，临床表现不典型，主要表现为艾滋病相关临床征象，即高热持续不退、腹泻、体重迅速下降。2）实验室检查结果：艾滋病合并肺结核患者中痰涂片抗酸杆菌试验、PPD结核菌素试验阳性率低，这与患者的细胞免疫功能严重下降有关[7]，被吞噬于巨噬细胞内的痰结核菌容易丧失抗酸性，抗酸性减弱甚至消失，所至痰涂片常会出现阴性结果；同时产生细胞毒性，参与抗炎反应的巨噬细胞和CD4+T淋巴细胞数量减少，致使皮肤对结核菌素皮试不发生反应或反应减低，所致PPD结核菌素试验阳性率低。而痰结核杆菌培养阳性率两组差异无统计学意义，考虑因实验室条件有限、所得阳性结果较低有关。3）影像学检查胸部CT表现为多肺叶多肺段渗出病变、纵膈淋巴结肿大、粟粒性阴影者多见，合并空洞者少见。有文献报道[8-10]，单纯原发性肺结核好发于通气较好的上叶下部或下叶上部近胸膜处，单纯继发性肺结核好发于上叶尖后段、下叶背段，多只累及1个肺段，因结核分枝杆菌侵入机体时，机体可在较短时间内作出反应，并清除该细菌，具有较强的免疫力，所以结核只限于原发肺段。而艾滋病合并肺结核的患者由于艾滋病主要感染CD4+T淋巴细胞，导致CD4+T淋巴细胞耗减，继而导致巨细胞、细胞毒T细胞、自然杀伤细胞、B淋巴细胞功能低下，对结核菌无法局限，可出现多肺段受累，病变多表现为斑片或大片状淡薄肺叶炎性征象，与蒙江明等[11]报道一致；艾滋病合并肺结核多伴有纵隔、肺门淋巴结结核，有类原发综合征表现，而单纯肺结核特别是继发性肺结核，由于人体免疫力较强，病变很少蔓延到肺门或纵隔淋巴结；Tshibwabwa-Tumba等[12]统计了中部非洲3所医院963例成年HIV合并结核病人及1000例普通肺结核病人资料，显示HIV阳性合并肺结核病人肺门淋巴结肿大、胸腔积液、粟粒性病变、肺间质浸润多于单纯肺结核者。有文献报道[13]，HIV阳性结核病影像学上粟粒性病变表现与CD4+T淋巴细胞计数有关，CD4+T淋巴细胞计数越低，越易出现。沈劲松等[14]研究发现，抑制结核分枝杆菌生长的巨细胞能力降低，变态反应低下，不能使肺组织产生干酪性坏死，则无法形成空洞基础，也是艾滋病患者较少形成空洞的原因。艾滋病病毒与结核分枝杆菌（MTB）双重感染过程中，结核病可以发生在HIV感染的任何阶段[15]。随着疾病的进展，患者细胞免疫功能低下，免疫学检查的反应减弱或消失，给临床诊断增加了难度。建议对于无明显原因发热、体重减轻、腹泻，肺内出现多肺叶多肺段渗出病变、粟粒结节性病灶的病人，在完善肺结核相关检查时，可对艾滋病相关指标进行筛查。由于本研究的样本量较少，且未涵盖所有临床、病原学、实验室检查等相关指标，仅能在一定程度上反映本地区近年艾滋病合并肺结核的基本情况，对于艾滋病合并肺结核患者的临床特点及预后的影响需进一步扩大样本量进行研究。
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作者：马燕 王煜 马娟 张旭 单位：宁夏医科大学总医院心脑血管病医院心内科 宁夏医科大学总医院感染疾病科
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