篇一：基本医疗保险定点零售药店申请书现用
省直职工基本医疗保险定点零售药店
申请书
河南省劳动和社会保障厅各位领导：
河南省百草堂大药房有限公司，是经郑州市食品药品监督管理局审核批准，通过药品GSP认证验收的合法零售连锁药店，药品经营许可证证号为：豫DA37100865，GSP证书号为：C-HEN13-420，药店注册地址为郑州市经济技术开发区远大理想城A1-18-19号。 药店面积200平方米，药店员工两人，其中执业药师1人。药品经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）等。共经营品种2000余种。我们的目标是丰富经营品种，力争品种数达到3000个以上，增加免费服务项目。
本着服务于民，还益于民的经营理念，我公司自开业以来每天为中老年顾客提供免费测血糖、测血压服务；对行动不便的老人实行送货上门。因公司所供药品品种齐全、价格合理，且服务用心周到，而广获周围社区群众的好评。
夜间有值班人员，能够保证周边社区24小时用药要求。药店所有人员熟悉药品质量管理及法律法规等专业知识，持证上岗，现已符合河南省省直职工基本医疗保险定点零售药店申报条件，特此申请！ 为盼！
申请单位：河南省百草堂大药房有限公司
年月日
篇二：零售药店签约申请书
附件2
临沧市社会医疗保险新增协议
管理零售药店签约申请书
申请单位 申请时间
临沧市定点医药机构协议管理工作领导小组 制
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填 写 说 明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请签约为定点零售药店的意向。
三、最后一栏由属地定点医药机构协议管理工作领导小组负责填写。
四、零售药店向属地定点医药机构协议管理工作领导小组办公室提交本申请书时，要附加以下材料：
1.《药品经营企业许可证》和《营业执照》的正本复印件及副本原件；
2.药师以上药学技术人员的职称、执业证件的原件及复印件；
3.《药品经营质量管理规范》认证证书复印件；
4.申请当月的药品经营品种清单（附药品价格）；
5.药店的法定代表人、负责人及股东名单；
6.营业用房的产权或使用权证明材料；
7.营业用房的“房屋（产）平面示意图”复印件；
8.提交申请时间前三个月的职工工资花名册；
9.提交申请时间前三个月社会保险缴费单原件及其复印件；
10.领导小组确认必需的其他材料。
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临沧市社会医疗保险新增定点零售药店 - 3 -
综合评定项目及量化评分自评表
零售药店名称：
评定人：审核人：
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篇三：医保定点申请书
绍兴市基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位:
申请时间:
一、 申请表
二、 《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营企业
质量管理规范》（GSP)认证证书（核原件收复印件）
三、上年度市场监督管理部门公布药品质量信用等级情况；
四、经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明
复印件（核原件收复印件）；
五、零售药店企业总部法定代表人及经营者身份证（核原件
收盖章复印件）、法人授权委托书、代理人身份证原件、
复印件；
六、单位银行账户信息的证明材料；
七、药店购进（连锁医药企业为配送）、验收、销售等三个环
节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件（至
少6张）；
八、《药学技术人员情况登记表》、《从业人员情况登记表》；
九、执业药师资格证、注册证、身份证；
十、《药店现销售的浙江省基本医疗保险目录内药品清单和统计
表》
十一、近半年主营业务开展情况表；
十二、劳动(劳务)合同人员花名册及参保证明；
十三、工资表、排班表；
十四、承诺书
附件二：
承诺书
本单位承诺所提交的绍兴市基本医疗保险定点医药机构服务申请相关材料真实、合法、有效，如有不实，愿意承担一切责任、后果。
申请单位法人（签章）年月日
申请单位（签章） 年月日
承诺书
本单位承诺在签约成为绍兴市基本医疗保险定点医药机构后，在绍兴市医疗保险服务协议存续期间，按医疗保险经办机构要求传送实时刷卡结算影像信息，如未能按要求传送，愿意解除定点服务协议并承担因此引起的其他一切责任和后果。
申请单位法人（签章）年月日
申请单位（签章） 年月日
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