篇一：医保定点申请书
绍兴市基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位:
申请时间:
一、 申请表
二、 《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营企业
质量管理规范》（GSP)认证证书（核原件收复印件）
三、上年度市场监督管理部门公布药品质量信用等级情况；
四、经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明
复印件（核原件收复印件）；
五、零售药店企业总部法定代表人及经营者身份证（核原件
收盖章复印件）、法人授权委托书、代理人身份证原件、
复印件；
六、单位银行账户信息的证明材料；
七、药店购进（连锁医药企业为配送）、验收、销售等三个环
节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件（至
少6张）；
八、《药学技术人员情况登记表》、《从业人员情况登记表》；
九、执业药师资格证、注册证、身份证；
十、《药店现销售的浙江省基本医疗保险目录内药品清单和统计
表》
十一、近半年主营业务开展情况表；
十二、劳动(劳务)合同人员花名册及参保证明；
十三、工资表、排班表；
十四、承诺书
附件二：
承诺书
本单位承诺所提交的绍兴市基本医疗保险定点医药机构服务申请相关材料真实、合法、有效，如有不实，愿意承担一切责任、后果。
申请单位法人（签章）年月日
申请单位（签章） 年月日
承诺书
本单位承诺在签约成为绍兴市基本医疗保险定点医药机构后，在绍兴市医疗保险服务协议存续期间，按医疗保险经办机构要求传送实时刷卡结算影像信息，如未能按要求传送，愿意解除定点服务协议并承担因此引起的其他一切责任和后果。
申请单位法人（签章）年月日
申请单位（签章） 年月日
篇二：定点零售药店申请表
NO:
随县基本医疗保险
定 点 零 售 药 店 申 请 书
申请单位：_随县淮河镇仁济大药房_
申请时间：2016年4月1日
随县人力资源和社会保障局印制
填 表 说 明
一、该表用钢笔填写或打印，要求内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、零售药店向随县人力资源和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料：
1、药品经营企业许可证及复印件、企业营业执照的副本及复印件；
2、《药品经营质量管理规范认证(GSP认证)证书》及复印件； 3、职工参加社会保险凭证;
4、执业药师等药学技术人员的资格证书、注册证原件及复印
件；
5、专业技术人员及营业员名册和药监培训合格证（上岗证）复印件；
6、药品经营品种价格清单及上两年度业务收支情况表； 7、1年内未因违规行为被药监、物价等部门处罚的证明材料； 8、内部管理各项规章制度； 9、房契或租房协议及复印件。
篇三：医保定点申请书
医保定点申请书
xx县人力资源和社会保障局：
为方便广大群众购药需求，保障人民群众用药安全，保障药品价格公平合理，我店严格执行国家《药品管理法》，严格按照物价管理法规的相关精神守法经营，始终将人民的健康利益放在首位，坚持不懈以优质的药品、合理的价格，全心全意为人民群众用药安全提供优质的服务。
根据新乡县城镇职工基本医疗定点的相关规定，特此申请办理医保刷卡手续。
现将我店基本情况介绍如下：
我店位于xxxx，营业面积约50平方米，依法取得《营业执照》、《药品经营许可证》，并通过新版GSP认证，具有合法经营资格。
我店职工三名，其中药学专业一名、医学专业一名、执药药师一名，三名均为大专学历整体素质较高。我点具有24小时营业时间，具有免费送药上门的能力。经营药品品种1000余种，其中；抗菌消炎类200余种、中成药300余种、心脑血管类200余种、妇科其他类200余种、清热解毒类100余种。能够达到周围群众基本用药需求。上年销售约25万。
开业以来我店严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》操作规程执行，药品从采购、验收、养护、储存、销售及其售后服务环节严格把关，确保人民群众用药安全。严格执行药品零售价格政策，未经营假、劣药品现象，无价格违法行为，在周围群众中有较好的口碑和声誉，我店拥有较好的服务环境，并配备较完善的设施设备。因此特向贵局提出医保刷卡申请。
特此申请
xxxxx
xx年xx月
.
免费论文网友情提示：本网站所有内容为共享上传提供，不涉及任何商业利益，本站对此不承担任何保证责任！
Copyright © www.csmayi.cn Corporation, All Rights Reserved 共享时代 共享你我他 版权所有