医生对口支援申请书

来源：免费论文网　|　时间：2017-01-13 07:06:55　|　移动端：医生对口支援申请书

篇一：医院评审申请书

医院评审申请书

（2012版）

医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名：医

院

类

别：

等等

医院现有等级：级医院申请等级：级医院隶属关系：

申请日期：年月

中华人民共和国卫生部监制

日

填写说明

１.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。

2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。

３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。

４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。

５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。

６.医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。７.所指年份是指自然年

８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。９.如所列表格行数不够，可自行增加

医院评审申请书

１.医院名称：（中文）（英文）２.医院执业地址：电话：

电传: 电传:

E-mail：电话：

电话：电话：电话：电话：电话：电话：

邮编：

E-mail：

３.分支机构名称：执业地址：电话：

邮编：

４.董事长姓名：５.监事长姓名：６.院长姓名：７.业务副院长姓名：８.医务处主任姓名：９.护理部主任姓名：１０.评审联络员姓名：

电传:

电传: 电传: 电传: 电传: 电传: 电传:

按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年月日至年月日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！

注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月

院长（签名）：日期

一、基本情况（卫统1-1表1.3-1.4）

1.1落实医改措施情况(Y是，N否)

1.1.1 是否实行岗位设置聘用 □ 1.1.2 是否实行绩效工资□ 1.1.3 是否实行收支两条线管理□ 1.1.2 年内政府是否补助公共卫生服务经费 □ 1.1.5 是否实行信息公开制度 □ 1.1.6单价2000元以上一次性耗材收入(万元)□□□□ 1.1.7 配备国家基本药物品种数□□□ 其中：化学药品□□□中成药□□□ 1.1.8 是否参与同级医疗机构检查互认制度□1.1.9否执行传染病预检分诊和报告制度 □ 1.1.10是否政府指定的职业健康检查机构□ 1.1.11是否政府指定的职业病诊断机构□ 1.1.12是否120急救网络覆盖医院 □ 1.1.13是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务□ 1.1.14 建立长期对口支援关系情况代码 (1支援医院2受援医院)□

支援县级医院个数□支援乡镇(中心)卫生院个数□ 当年支援(受援)医师数□□

1.1.15是否医保定点医疗机构 □ 1.1.15.1是否与医保经办机构直接结算 □ 1.1.16是否新农合定点医疗机构 □ 1.1.16.1是否与新农合经办机构直接结算□ 1.1.17 是否达到建设标准 □1.1.18 当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位 □ 1.1.19 信息系统建设情况(可多选)□,□,□,□

1标准化电子病历 2管理信息系统 3医学影像(PACS) 4实验室检验 0无 1.1.20 当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数 □□ 1.1.21 是否住院医师规范化培训基地医院□

当年招生人数□□□ 其中：全科医师□□□ 当年在培人数□□□其中：全科医师□□□

当年毕业人数□□□其中：全科医师□□□

1.2 公立医院改革试点（Y是，N否，限国家及省级试点城市的试点医院填)：

1.2.1 是否试点医院□ 1.2.2 启动试点时间□□□□年□□月 1.2.3试点内容：

1 是否建立医院理事会□ 2是否实行院长责任制□ 3是否实行院长年薪制□

4是否推行成本核算与控制□ 5是否实行医院绩效考核□6是否实行外部审计制度□ 7是否实行总会计师制度□8是否改革人事管理制度□9是否实行人员绩效考核制度□ 10是否试行“临床路径”□11是否设立药事服务费□ 12是否实行药品购销差别定价□13是否参加医疗责任保险□14是否与医保(新农合)经办机构建立谈判机制□ 15改革医保(新农合)支付方式 (1按病种付费 2按人头付费 3总额预付) □

二、资源配置（一）床位

2.1.1医院总体床位（卫统1-1表3.0-3.6）

（二）人员

2.2.1在岗人员总表（卫统1-1表2.0-2.3）

篇二：综合医院评审申请书(1)

附件

医院评审申请书

医院名称

执业许可证号

医院地址

医院性质

医院原等级级等

申请等级级等

申请时间年月日

联系人联系电话

邮政编码

新疆维吾尔自治区卫生厅制

A 基本情况

A1床位与建筑

A1—1编制总床位数张，实际开放张

A1—2建筑设施

A1—2—1医院占地面积（M2）

A1—2—2医院建筑总面积（M2）

A1—2—2—1业务用房建筑总面积（M2）

A1—2—2—1—1门诊建筑面积（M2）

A1—2—2—1—2住院建筑面积（M2）

A1—2—2—2辅助用房建筑面积（M2）

A1—2—2—3生活用房建筑面积（M2）

A1—2—3每床建筑面积（M2）

A1—2—4病房每床净使用面积（M2）

A2任务

A2—1医疗任务

A2—1—1服务范围

A2—1—1—1医院所在地区（市、区）人口数（人）

A2—1—1—2医院医疗服务覆盖人口数（人）

A2—1—1—3对口支援县级医院数（所）

A2—1—1—4挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数（所）

A2—1—2病人来源

A2—1—2—1住院病人主要来源

A2—1—2—1—1期内出院总人数人

A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数人

占出院总人数的％

A2—1—2—1—1—2来自医院所在区（县）外出院病人数人

占出院总人数的％

A2—1—3就诊病人疾病构成

A2—1—3—1急诊病人前十位疾病构成（顺位）

A2—1—3—1—1（疾病名称）上呼吸道感染占急诊总人数的 16.4 ％

A2—1—3—1—2（疾病名称）糖尿病占急诊总人数的 12.4 ％

A2—1—3—1—3（疾病名称）急性支气管炎占急诊总人数的 0.05 ％

A2—1—3—1—4（疾病名称）胃炎占急诊总人数的 0.04 ％

A2—1—3—1—5（疾病名称）高血压占急诊总人数的 0.04 ％

A2—1—3—1—6（疾病名称）手足外伤占急诊总人数的 0.07 ％

- 2 -

A2—1—3—1—7（疾病名称）头面部外伤占急诊总人数的0.05％

A2—1—3—1—8（疾病名称）车祸外伤占急诊总人数的0.05％

A2—1—3—1—9（疾病名称）骨折占急诊总人数的0.03％

A2—1—3—1—10（疾病名称）胸腹部软组织伤占急诊总人数的0.009 ％

A2—1—3—2住院病人前十位疾病构成（顺位）

A2—1—3—2—1（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—3—2—2（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—3—2—3（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—3—2—4（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—3—2—5（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—3—2—6（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—3—2—7（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—3—2—8（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—3—2—9（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—3—2—10（疾病名称）占出院总人数的％

A2—1—3—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位）

A2—1—3—3—1（死亡原因）占死亡总人数的％

A2—1—3—3—2（死亡原因）占死亡总人数的％

A2—1—3—3—3（死亡原因）占死亡总人数的％

A2—1—3—3—4（死亡原因）占死亡总人数的％

A2—1—3—3—5（死亡原因）占死亡总人数的％

A2—2教学任务

A2—2—1研究生人数人

A2—2—1—1博士生人数人

A2—2—1—2硕士生人数人

A2—2—2进修人数人

A2—2—2—1副主任医师、主任医师进修人数人

A2—2—2—2主治医师进修人数人

A2—2—2—3住院医师进修人数人

A2—2—2—4各级技师进修人数人

A2—2—2—5各级护师进修人数人

A2—2—2—6其他职称进修人数人

A2—2—3临床实习人数人

A2—2—3—1本科生临床实习人数人

A2—2—3—2大专生临床实习人数人

A2—2—3—3中专生临床实习人数人

A3 医院领导

- 3 -

A3—1院级领导班子人数正、副院长人，书记、副书记人

A3—2院长

姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事管理工作年限年

A3—3其他院级领导按以下要求另附名单

姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事管理工作年限年

A4组织机构及科室设置

A4—1 职能机构

机构名称工作人员数人

A4—2临床科室

A4—2—1内科有□ 无 □ 床位数张占总床位数％

A4—2—1—1心血管内科有□ 无 □ 床位数张

A4—2—1—2呼吸内科有□ 无 □ 床位数张

A4—2—1—3内分泌科有□ 无 □ 床位数张

A4—2—1—4消化内科有□ 无 □ 床位数张

A4—2—1—5神经内科有□ 无 □ 床位数张

A4—2—1—6血液内科有□ 无 □ 床位数张

A4—2—1—7肾内科有□ 无 □ 床位数张

A4—2—2外科有□ 无 □ 床位数张占总床位数％

A4—2—2—1普外科有□ 无 □ 床位数张

A4—2—2—2心外科有□ 无 □ 床位数张

A4—2—2—3胸外科有□ 无 □ 床位数张

A4—2—2—4神经外科有□ 无 □ 床位数张

- 4 -

A4—2—2—5肿瘤外科有□ 无 □ 床位数张A4—2—2—6骨科有□ 无 □ 床位数张A4—2—2—7泌尿外科有□ 无 □ 床位数张A4—2—2—8烧伤外科有□ 无 □ 床位数张A4—2—2—9小儿外科有□ 无 □ 床位数张 A4—2—2—10整形外科有□ 无 □ 床位数张 A4—2—3妇产科有□ 无 □ 床位数张占总床位数％ A4—2—3—1妇科有□ 无 □ 床位数张A4—2—3—2产科有□ 无 □ 床位数张A4—2—4—1儿科有□ 无 □ 床位数张 A4—2—4—2新生儿科有□ 无 □ 床位数张A4—2—5重症医学科有□ 无 □ 床位数张 A4—2—6急诊科有□ 无 □ 观察床位数 10 张 A4—2—7感染性疾病科有□ 无 □ 床位数张A4—2—8眼科有□ 无 □ 床位数张A4—2—9耳鼻咽喉科有□ 无 □ 床位数张 A4—2—10口腔科有□ 无 □ 床位数张 A4—2—11皮肤科有□ 无 □ 床位数张 A4—2—12中医科有□ 无 □ 床位数张 A4—2—13康复科有□ 无 □ 床位数张 A4—2—14疼痛科有□ 无 □ 床位数张 A4—2—15麻醉科有□ 无 □A4—3医技科室 A4—3—1检验科有□ 无□ A4—3—1—1体液、血液有□ 无 □ A4—3—1—2化学有□ 无 □ A4—3—1—3血清有□ 无 □A4—3—1—4微生物有□ 无 □ A4—3—1—5免疫、血清有□ 无 □ A4—3—1—6细胞、遗传有□ 无 □ A4—3—2输血科有□ 无 □ A4—3—3病理科有□ 无 □A4—3—4医学影像放射科 A4—3—4—1X线诊断有□ 无 □A4—3—4—2CT诊断有□ 无 □A4—3—4—3超声波检查室有□ 无 □A4—3—4—4磁共振诊断有□ 无 □

- 5 -

篇三：综合医院评审申请书

附件

二级综合医院评审申请书

医院名称于田县人民医院

执业许可证号 45819722065322611A1001

医院地址于田县卡鲁克路8号

医院性质公立、非盈利性医院

医院原等级级等

申请等级二级甲等

申请时间 2013 年 11 月 8 日

联系人

联系电话 15894095999

邮政编码848400

新疆维吾尔自治区卫生厅制

A 基本情况

A1床位与建筑

A1—1编制总床位数350 张，实际开放 350 张

A1—2建筑设施

A1—2—1医院占地面积 35298 （M2）

A1—2—2医院建筑总面积 27152（M2）

A1—2—2—1业务用房建筑总面积 27152 （M2）

A1—2—2—1—1门诊建筑面积 2500（M2）

A1—2—2—1—2住院建筑面积 19252 （M2）

A1—2—2—2辅助用房建筑面积（M2）

A1—2—2—3生活用房建筑面积（M2）

A1—2—3每床建筑面积 55（M2）

A1—2—4病房每床净使用面积 18 （M2）

A2任务

A2—1医疗任务

A2—1—1服务范围

A2—1—1—1医院所在地区（市、区）人口数26万（人）

A2—1—1—2医院医疗服务覆盖人口数 30万（人）

A2—1—1—3对口支援县级医院数（所）

A2—1—1—4挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数 4（所）

A2—1—2病人来源

A2—1—2—1住院病人主要来源

A2—1—2—1—1期内出院总人数 18121人

A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数人

占出院总人数的％

A2—1—2—1—1—2来自医院所在区（县）外出院病人数人

占出院总人数的％

A2—1—3就诊病人疾病构成

A2—1—3—1急诊病人前十位疾病构成（顺位）

A2—1—3—1—1（疾病名称）急性心力衰竭占急诊总人数的 11％

A2—1—3—1—2（疾病名称）冠心病—不稳定性心绞痛占急诊总人数的 10 ％

A2—1—3—1—3（疾病名称）肺源性心脏病占急诊总人数的 9 ％

A2—1—3—1—4（疾病名称）高血压病占急诊总人数的 8.1％

A2—1—3—1—5（疾病名称）脑出血占急诊总人数的 7.0％

A2—1—3—1—6（疾病名称）脑梗死占急诊总人数的 6.5％

- 2 -

A2—1—3—1—7（疾病名称）有机磷中毒占急诊总人数的 6 ％

A2—1—3—1—8（疾病名称）慢性支气管炎占急诊总人数的 5.3％

A2—1—3—1—9（疾病名称）慢性阻塞性肺疾病占急诊总人数的 5.1％

A2—1—3—1—10（疾病名称）急性心肌梗死占急诊总人数的 4.0 ％

A2—1—3—2住院病人前十位疾病构成（顺位）

A2—1—3—2—1（疾病名称）肺炎占出院总人数的 11 ％

A2—1—3—2—2（疾病名称）胆囊结石占出院总人数的 9.5 ％

A2—1—3—2—3（疾病名称）冠状动脉粥样硬化性心脏病占出院总人数的 9.4 ％

A2—1—3—2—4（疾病名称）急性缺血性脑疾病占出院总人数的 8％

A2—1—3—2—5（疾病名称）慢性阻塞性肺疾病占出院总人数的 7.6 ％

A2—1—3—2—6（疾病名称）胆囊结石合并胆囊炎占出院总人数的 6.2 ％

A2—1—3—2—7（疾病名称）糖尿病占出院总人数的 5.5％

A2—1—3—2—8（疾病名称）急性阑尾炎占出院总人数的 5 ％

A2—1—3—2—9（疾病名称）肺结核占出院总人数的 4.5％

A2—1—3—2—10（疾病名称）急性胃肠炎占出院总人数的 4 ％

A2—1—3—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位）

A2—1—3—3—1（死亡原因）心力衰竭占死亡总人数的 21.4％

A2—1—3—3—2（死亡原因）急性冠脉综合症占死亡总人数的 14.6％

A2—1—3—3—3（死亡原因）外伤内脏出血占死亡总人数的 9.1％

A2—1—3—3—4（死亡原因）脑出血占死亡总人数的 8.7％

A2—1—3—3—5（死亡原因）呼吸衰竭占死亡总人数的 8.1％

A2—2教学任务

A2—2—1研究生人数 0 人

A2—2—1—1博士生人数 0 人

A2—2—1—2硕士生人数 0 人

A2—2—2进修人数 28 人

A2—2—2—1副主任医师、主任医师进修人数 0 人

A2—2—2—2主治医师进修人数2 人

A2—2—2—3住院医师进修人数13 人

A2—2—2—4各级技师进修人数3 人

A2—2—2—5各级护师进修人数4 人

A2—2—2—6其他职称进修人数6 人

A2—2—3临床实习人数 46 人

A2—2—3—1本科生临床实习人数2人

A2—2—3—2大专生临床实习人数27 人

A2—2—3—3中专生临床实习人数17 人

A3 医院领导

- 3 -

A3—1院级领导班子人数正、副院长3 人，书记、副书记 1 人

A3—2院长

姓名许博性别男年龄 50岁文化程度大专

专业临床医学职称外科副主任医师参加本专业工作时间 1983.11 任现职年限 7年从事管理工作年限18年

A3—3其他院级领导按以下要求另附名单

姓名付宇性别男年龄 43岁文化程度大专专业临床医学职称内科副主任医师参加本专业工作时间 1991.9 任现职年限 5 年从事管理工作年限 10 年

姓名木塔力甫〃木沙性别男年龄 43岁文化程度大专专业临床医学职称外科副主任医师参加本专业工作时间 1992.10任现职年限 5 年从事管理工作年限 5 年

A4组织机构及科室设置

A4—1 职能机构

机构名称办公室工作人员数 2人

机构名称医务科工作人员数 7人

机构名称护理部工作人员数 4人

机构名称财务科工作人员数 6人

机构名称院感科工作人员数 2人

机构名称总务科工作人员数 15 人

机构名称信息科工作人员数 3人

机构名称工作人员数人

A4—2临床科室

A4—2—1内科有√ 无 □ 床位数 90 张占总床位数 25.7 ％

A4—2—1—1心血管内科有√无 □ 床位数张

A4—2—1—2呼吸内科有√无 □ 床位数张

A4—2—1—3内分泌科有√无 □ 床位数张

A4—2—1—4消化内科有√无 □ 床位数张

A4—2—1—5神经内科有□ 无 □ 床位数张

A4—2—1—6血液内科有□ 无 □ 床位数张

A4—2—1—7肾内科有√无 □ 床位数张

A4—2—2外科有√无 □ 床位数 85 张占总床位数 24.3 ％

- 4 -

A4—2—2—1普外科有√无 □ 床位数张 A4—2—2—2心外科有□ 无 □ 床位数张 A4—2—2—3胸外科有√无 □ 床位数张 A4—2—2—4神经外科有□ 无 □ 床位数张 A4—2—2—5肿瘤外科有□ 无 □ 床位数张A4—2—2—6骨科有√无 □ 床位数张A4—2—2—7泌尿外科有√无 □ 床位数张A4—2—2—8烧伤外科有√A4—2—2—9小儿外科有□ A4—2—2—10整形外科有√A4—2—3妇产科有√A4—2—3—1妇科有√A4—2—3—2产科有√A4—2—4—1儿科有√A4—2—4—2新生儿科有□ A4—2—5重症医学科有√A4—2—6急诊科有√A4—2—7感染性疾病科有√A4—2—8眼科有√A4—2—9耳鼻咽喉科有√A4—2—10口腔科有√A4—2—11皮肤科有√A4—2—12中医科有√A4—2—13康复科有√A4—2—14疼痛科有□ A4—2—15麻醉科有√A4—3医技科室 A4—3—1检验科 A4—3—1—1体液、血液 A4—3—1—2化学 A4—3—1—3血清 A4—3—1—4微生物 A4—3—1—5免疫、血清 A4—3—1—6细胞、遗传 A4—3—2输血科 A4—3—3病理科 A4—3—4医学影像放射科无 □ 床位数张无 □ 床位数张无 □ 床位数张无 □ 床位数 60 张占总床位数 17.1％无 □ 床位数 15 张无 □ 床位数 45 张无 □ 床位数 45 张无 □ 床位数张无 □ 床位数 7 张无 □ 观察床位数 10张无 □ 床位数 20 张无 □ 床位数张无 □ 床位数张无 □ 床位数张无 □ 床位数张无 □ 床位数 20 张无 □ 床位数张无 □ 床位数张无 □有√无□ 有√无 □ 有√无 □ 有√无 □有√无 □ 有√无 □ 有□ 无 √ 有√无 □ 有√无 □- 5 -

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