篇一：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
甲方： 厦门市中医院
代表：
乙方： 性别：年龄：身份证号码：
住址： 联系电话：
与患者关系： 邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：
（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）
甲乙双方就患者 （身份证号码： ） 于年 月 日至 年月日因诊断 在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号 ）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx 医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以
便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币 元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币 元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。
二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
四、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付 人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的 人民币的赔偿（或补偿）费外，
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还应向甲方支付 人民币的违约金。
五、本协议一式贰（叁）份，甲、乙双方（法院）各持一份，贰（叁）份协议书具有 同等法律效力。
六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。
甲方：（盖章） 乙方：（签字）（患者本人）
年 月 日（患者父母）
（患者配偶）
（患者所有子女）
（委托代理人）
年 月 日
见证人：
本人不是此医疗机构的雇员，与乙方也无任何关系，我见证了甲乙双方自愿签署本协议书。
（见证人签名、联系方式和身份证复印件）
年 月 日
篇二：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷和解协议书
甲方（医疗机构）： ；地址：
乙方（患者）:；性别；身份证号 ； 住址
乙方于 年月日因 在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。
第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥ 元（大写：人民币 元 ）
第三条：甲方同意于本协议生效后 日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条： 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。
第六条：协议地点。
甲方代表人（签章）： 乙方代表人（签章）：
年月 日 年月 日
篇三：医疗纠纷处理协议书
医疗纠纷处理协议书
甲方：-----------医院：
乙方(或患方直系亲属)：
患者基本情况：
姓名：性别： 年龄： 住址： 住院号：
患者于年 月 日在甲方住院,诊断为：
住院 天，患者治疗结果：（死亡、伤残、好转、痊愈）后造成纠纷。 经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利，同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商或调解解决。
二、由甲方一次性补偿乙方生活补助费共计人民币：元。
三、补偿款给付时间：
乙方或直系亲属凭身份证（复印件）、户口本打领条领取补助款。
四、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，甲乙双方任何一方违反本协议，则需向对方支付补偿金额五倍违约金，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份，甲乙双方各执一份，公证处公证一份，报卫生局备案一份。
甲方： 乙方（或直系亲属）：
见证律师（或公证）:
年 月 日
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