医疗纠纷调解申请书

篇一：医疗纠纷调解申请书

医疗纠纷调解申请书（患方）

患方当事人基本情况：

申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族 住址患者目前状态患者当事人与患者关系。申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：申请调解的索赔金额： 特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人： 申请日期 年 月日

篇二：医患纠纷人民调解申请书

申请人：申请日期： 年 月 日

《医疗纠纷调解申请书（患方）》使用说明

1、 用A4纸打印《医疗纠纷调解申请书（患方）》；

2、 用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系电话。

3、 确认填写患方当事人应当注意：

（1）患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人；

（2）患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人；

（3）患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人；亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人；

（4）患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。

4、 在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果；

5、 在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由；

6、 在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额；

7、 在“申请人”中，由患方当事人签字并按手印。

8、 填写申请日期。

申请医疗纠纷调解患方须提交的相关证明材料： 医患双方的医疗服务合同关系的证明，例如：挂号、交费凭证等；

患方当事人或授权委托代理人的身份证复印件； 医方开据的患方(亡者)死亡证明复印件；

患方当事人填写的授权委托书。

篇三：医患纠纷人民调解申请书(患方)

医患纠纷人民调解申请书（患方）

患方当事人姓名：性别：年龄：民族：职业： 联系电话：住址： 申请调解的纠纷事实： 申请调解的争议要点及理由：

申请调解的请求事项： 特申请XXXXXXXX予以调解。

申请人：申请日期：

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