篇一：医院在新农合运行中存在的问题及对策
医院在新农合运行中存在的问题及对策
【摘要】新型农村合作医疗（简称新农合）是以政府投入为主、农民自愿参加大病统筹互助共济形式的新型农村医疗保障制度，减轻了农民看病负担。新农合工作的开展使政府得民心，参合农民群众的实惠，同时医疗机关也得到发展。在新农合工作发展过程中，医疗机构起到了非常重要的作用。如何使医疗机构在新农合制度推进的过程中，严格执行新农合的各项管理政策合制度，规范医务人员诊疗行为，最大限度确保农民利益，这是新时期摆在医院管理者和医务人员面前的又一课题。
【关键词】新农合；医院；问题；对策
任何一项新的制度在开始时都不是完善的,在运行过程中总会出现一些问题,只有不断的修改完善才能使制度适应不断变化的环境需要,新型农村合作医疗制度也是如此。医疗机构在新农合制度运行中起到了非常重要的作用。如何使医疗机构在新农合制度推进的过程中严格执行新农合的各项政策和制度，规范医务人员诊疗行为，确保农民获得最大的利益，本文结合工作实践中对当前的医院在新农合管理中存在的问题及对策进行探讨，以更好的促进新农合制度的健康发展。
1 医疗机构存在的问题及原因
1.1 管理组织缺乏，机构不全：在新农合医疗工作初开展时，由于一些医院管理者对新农合医疗工作的重要性认识不足，导致医院内管理组织不健全，没有建立新农合医疗管理机构，没有配备相应的专业人员，医院新农合工作管理缺位。
1.2 制度欠完善，监督乏力：新农合工作全面启动时间不长，一些医院缺乏新农合工作的相关的管理制度，没有切实可行的有效管理措施，无法从制度层面去规范医务人员的诊疗行为，新农合管理工作监督乏力，难以确保新农合患者的利益。
1.3 政策宣传不力，缺乏沟通：一些医疗机构对新农合工作认识不足、重视不够、宣传工作简单，以发放宣传资料为主，忽略新农合的内涵，不能有效的宣传医院新农合工作，缺乏与新农合患者的沟通，新农合患者因有疑惑对政策的不理解不支持。
1.4 人员缺乏培训，认识偏差：由于缺乏有效的培训，医务人员对新农合政策认识存在偏差，特别是对《新型农村合作医疗用药目录》、《新型农村合作医疗诊疗目录》，各县的新农合政策掌握不够，导致新农合患者费用偏高得不到有效控制，《目录》外用药费用比例偏大，患者实际补偿比例偏低，甚至出现农合病
篇二：新农合政策执行中存在的问题及农民意见建议
新农合政策执行中存在的突出问题及农民意见建议
近年来，XX县新农村合作医疗工作持续健康有序地运行，制度日趋完善，保障功能日趋强大，覆盖范围更全面，受益群体更广泛，大大缓解了部分农民“因病致贫，因病返贫”的困局，改变了农民“小病不治，大病等死”的消极观念，解决了弱势群体的社会保障问题，有效地推进社会主义的公平正义，健全和完善了城乡居民社会保障体系建设。在新农合政策取得诸多成效的同时，其在执行中存在的一些问题仍不能忽视。
一、存在的突出问题
1.基层医疗水平有限。在XX，优质医疗资源主要向城关镇、中心乡镇所在地集中，基层定点机构在医疗资源、技术水平等方面相对滞后。调研中发现，乡镇定点医疗机构在人员编制、医疗设备、医疗技术、住院床位、业务用房等难以满足新型农村合作医疗的发展需要，个别乡镇卫生院设备陈旧，仍停留在上世纪90年代水平。农村基层专业技术人员短缺，人才断档严重，有的乡镇卫生院即使有先进设备也无专业技术人员操作或技术不精，导致新型农村合作医疗制度确定的“农民小病不出村、一般疾病不出乡”目标难以落实到位，制约了新型农村合作医疗制度的发展。 2.筹资效率不高。新农合资金由两部分组成：一是各级政府财政补助，二是参合农民个人缴费。在筹资顺序上，各地政府多采取“你交我补，不交不补”的自愿原则。中央政府和地方政府根据基层组织报送的参合人数“按人头”来拨付新农合专项补助资金。参合资金收缴上，参合农民无法进行自主转账缴费，需通过基层工作人员挨家挨户收取来筹集，无形中提高了收缴的行政成本，筹资效率低下。调研中发现，在新农合筹资过程中，各乡镇为了完成上级确定的参合任务，采取乡镇领导包片、驻村干部包村、村组干部包户的方式，需投入大量的人力、物力和财力，进行新农合宣传筹资工作。筹资行政成本增加了乡镇财政负担，同时新农合筹资工作年年有，乡镇对此畏难。
3.即时结算率不高。据县医合办透露，2013年起，在XX市范围内实施跨县区结算，为方便农民报销结算迈出积极的“一步”，但仍有局限性，
目前跨县（区）结算仅二级新农合定点医疗机构，乡镇(一级)新农合定点医疗机构并不在结算范围内。另外，XX市范围内，各县（市区）各种补偿方案、标准不一，影响进一步扩大跨地区间结算。市外即时结算难度大，目前XX县仅与5家省属医院实现定点即时结算.在便民服务上仍有局限，农民在市外非定点医疗机构就医仍需回到户口地办理报销事宜。
4.多头管理问题凸显。目前县医合办两个主要业务：一是职工医疗保险归县劳动保障局主管；二是新型农村合作医疗保险归县卫生局主管。业务分归不同部门管理，部门间缺乏协调，间接导致重复参保参合情况的发生。据市审计局对本县新农合工作审计发现，2009-2011年共有3865人重复参加职工医保和新农合，虽问题已被发现并妥善解决，但多头管理间的漏洞如未能得到有效的处理，还会有类似问题的出现。另外,现有社会保障卡（含新农合保障卡，以下简称社保卡）统一由县劳动保障局牵头制发、管理，而新农合又归口卫生局管理，相互间并不隶属。新增参合群体、社保卡遗失对象如果要办新卡、补卡过程漫长。
5.监管难以形成合力。一是监管工作量过大造成监管业务太过繁杂，监管人员力不从心。个别医生利用监管漏洞，开大处方、人情方，不合理用药、重复检查，不仅增加了患者的经济负担，也扰乱新农合参合秩序。二是参合医疗患者回访监管难。目前主要参合医疗患者中老年人居多数，由于地域的分散、文化水平有限、行动不便等，往往将费用报销事项委托亲属代为办理，接受回访时对报销情况一无所知，这给回访监管带来了具体困难。三是市外诊疗监管难，尤其是市外非定点医疗机构诊疗。据了解，目前尚未建立全省乃至全国统一的新农合网络信息共享平台，市外诊疗监管目标更多地是依托电话核实、实地核实等原始方法，其高昂的监管成本往往让监管机构难以负荷，制约了监管的频率和力度。
二、 农民的意见
通过对2个镇20个参合农民的调查访问，结合走访相关部门得知如下：
1.个人出资逐年升。2013年XX新农合人均筹资标准为340元，其中个人出资为60元，比2012年上涨20%。据县医合办介绍，2014年，个人出资将达到70元，比2013年上涨16.7%。个人出资呈逐年上升趋势，农
民颇有意见。另外，新农合属于消费型保险，不是储蓄性保险，没有保值增值的功能，属于年度一次性消费性保险，在参合年度到期后如未参合下一年度不再享受新农合政策，农民也有些许意见。
2.补偿满意度偏低。调研中发现，农民对住院、大病和慢性病、普通门诊的补偿标准满意度偏低，三项的满意度分别仅为22.5%、25.6%、8.5%，主要表现为实际补偿与标准差距，其主要原因是非报销药品、医疗项目费用、重复检查费用等支出占医疗费用的比重较高，医疗费用负担重，进而影响农民对补偿满意度的判断。
3.农民对政策理解不透。近几年随着新农合的深入人心，群众对新农合政策的理解力得到了很大提升，但在涉及报销环节、转诊程序、报销手续、报销项目、报销比例等方面群众仍不甚了解或存在误解。
4.就医选择左右为难。近年来新农合保障功能日益强大，覆盖范围日趋扩大，补偿标准逐年提高，但农民的心理落差仍不小。新农合各级定点医疗机构，以镇乡一级费用报销比例最高、服务更为便捷，但其基础设施、技术水平相对较差；县级（含县级）以上在基础设施、技术水平具有优势，但其报销比例、服务便捷有劣势。标准与实际的差异，使参合农民左右为难。对于大病患者只能舍去较高报销比例、服务方便的基层定点医院，转而向高级别医疗寻求帮助，无形中增加其医疗负担。
5.小病乱看、大看。调研中发现，农民对是“小病乱看、大看”意见较大。农民头疼、感冒等小病时有发生，多数无需住院治疗。有农民反映：“小病就往定点医院跑，各项检查少不了”。额外费用导致小病大看，农民划不来，往往选择服务更为便利的基层卫生所就医，基层非定点医疗机构，相关费用往往无法报销。可以说，小病乱看、大看，不仅浪费医疗资源，也损害参合农民的利益。
6.外来工受益较难。据人口普查资料，XX现有十多万的外来人口（省外人口居多）。他们身在XX，却游离于务工地新农合保障体系之外。虽在户籍地参加新农合却又远离家乡，到务工地定点医院看病诸多不便，多数只能全额垫付看病，再回参合地报销，手续麻烦、路途遥远，由此产生的额外费用支出，往往使其“得不偿失”。另外，部分外来工，既参加户籍
地新农合又参保务工所在企业职工医疗保险，如遇意外，往往由于两个报销方均要保留相关手续、证明，参保方必须有所取舍，利益有受损害。外来工意见较大，但又无可奈何。 三、几点建议
1.提高政策透明度。在日常新农合政策宣传，应以实例宣传为突破口，注重对上述方面的介绍、讲解，提高群众的理解力；作为患者就医就诊定点医疗机构，要积极配合政府开展宣传活动，特别是对群众应该知道的报销程序、转诊程序、报销比例、不报销的诊疗项目、不报销的药品要进行公示，接受群众监督；此外，对于社会各界出资代缴参合款，应集中加以宣传，通过相关媒介对外公布。不仅能起到模范带头效应，也促使新农合基金接受全社会的监督，一定程度上避免了各级经管和收缴单位挪用、截留新农合基金等现象的发生。
2.加大医疗保障力度。扩大报销范围，加快合作医疗信息化建设，统一跨地区医疗信息联网建设，逐步完善新型合作医疗制度，使广大参保群众得到更多实惠。在大病补偿标准上，逐步上调；在普通门诊报销上，适当提高报销比例，特别是跨地区报销比例；建立便捷报销绿色通道，方便群众报销，避免“小病大看”的发生，减轻群众不必要的负担；探索外来农民工在务工所在地平等享有保障的权利。通过开展医疗信息化建设，实行联网服务，探索“预先支付，年终结算”的农村外来务工人员异地便民服务政策，保障外来农民工在异地平等地享受医疗服务。
3.加强卫生事业软环境建设。监察、物价等部门要加强对相关部门针对村级卫生服务站所设立的收费项目的检查力度，坚决取消不合理收费，对合理收费项目的不合理部分也要坚决取消，并重新确定标准，为村级医疗卫生机构减负。减少不必要的医疗检查。进一步加大对非法行医现象的惩治力度，彻底净化农村医疗卫生市场，使非法行医现象在农村没有生存的土壤。
4.拓展医疗健康保障范围。在合理规范和使用新农合基金基础上，划拨专款，用于参保人员预防保健服务项目的支出，如某些慢性疾病的单项体检。个人账户结存也可允许用于预防保健服务项目的支出。新型农村合
作医疗制度推行中，除建立大病风险基金外，可确定一定份额用于预防保健服务项目的支出，如已明确当年未享受大病风险互助待遇的可享受一次免费体检。这不仅有利于长久维系农民参保的热情，也有利于提高农民的医疗保健意识。
5.提升基层医疗服务水平。按照国家卫生部关于社区服务中心的建筑标准，加强规划设臵，完善基本诊疗场所，出台鼓励民间资本等多方参与基层诊疗场所建设，引进竞争机制，提高其市场经济条件下的管理水平，在提高基层诊所覆盖率的同时，使农民更获实惠；通过逐年安排一定数额的设备维修、运行专项资金，对基层医疗卫生机构的设备予以更新配臵。通过建立双向转诊、分工协作机制，在技术、设备、诊疗上等，真正实现资源共享，避免资源浪费，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的格局。
篇三：我国新型农村合作医疗制度存在的问题和对策建议
我国新型农村合作医疗制度存在的问题和对策建议
作 者：XXXX
指导老师：XXXX
（，长沙 410128）
摘 要：新型农村合作医疗制度自推行以来，取得了良好的社会效益，同时也暴露出一些问题。本文旨在阐述新型农村合作医疗制度在我国发展现状的基础上，剖析我国新型农村合作医疗制度存在的问题，并提出了相应的优化对策与措施建议。
关键词：新型农村合作医疗制度；问题；对策
新型农村合作医疗制度，是相对于建国以后到农村财政体制改革以前这段时期我国农村实行的合作医疗制度而言的[1]。国办发[2003]3号文转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（以下简称《意见》）。《意见》把新型农村合作医疗制度定义为：由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度[2]。新型农村合作医疗较大地促进了农村医疗水平的提高，在一定程度上缓解了农民群众“看病难”、“看病贵”问题，解决了部分因病致贫和因病返贫问题。
一、 新型农村合作医疗制度的发展现状
中国从2003 年开始进行新型农村合作医疗制度的试点，逐渐在全国普及。根据调查，截至2011年底，全国参加新农合人数为8.32亿人，参合率也从2004年的75.20%提高到了97.05%，是2004年的1.3倍；全年受益13.15亿人次，是2004年的17.3倍[3]。2011年，全国补偿支出收益人次达13.15 亿次，是2004 年的17.3倍[4]。从以上数据可看出，新型农村合作医疗制度自推行以来，覆盖面得到很大程度的扩大，收益的农民也有了显著的增加，覆盖人群保持稳定（见表1）。
表1 新型农村合作医疗情况
年份 开展新农合县（市、区）
（个）
2004 333 参加新农合人数 （亿人） 0.80 参合率 （%） 75.20 补偿支出受益人次（亿人次） 0.76
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011 678 1451 2451 2729 2716 2825 2859 1.79 4.10 7.26 8.15 8.33 8.30 8.32 75.66 80.66 86.20 91.53 94.19 95.12 97.05 1.22 2.72 4.53 5.85 7.59 10.21 13.15 注：资料数据来源于《2011中国卫生统计年鉴》与卫生部政务公开网发布数据。
在最低筹资标准方面，2003 年规定，中央财政向中西部地区除市区以外给予参合农民每年人均补助10元，地方财政年资助额不低于人均10 元，农民个人每年缴费不低于10元（合计新农合筹资水平为每人每年30 元）[5]。2009 年提出从2010 年开始，全国“新农合”筹资水平提高到每人每年150元[6]。可以看出，“新农合”筹资水平（每人每年）有了显著提高。
当前，新型农村合作医疗试点已经表现出一些带有普遍性、规律性的经验，预示了我国农村医疗保障制度发展的基本方向。有必要在发展趋势一片大好的情况下透过现状，分析背景与内涵，经过调查与分析之后，总结归纳出我国新合作医疗制度存在的问题与不足。从而对症下药，寻求相应的优化政策与措施。促进我国“新农合”的可持续发展。
二、 新型农村合作医疗制度存在的问题
从2003 年开展试点至今，新型农村合作医疗制度已经推行了8年左右，但目前仍处于前期发展阶段。体制的各方面缺失与不足以及受到农民认识水平的限制，全面推行仍面临许多挑战。如何正确认识新型农村合作医疗制度，从实践中找出新型农村合作医疗的存在问题和对策才是新型农村合作医疗制度的健康运行和可持续发展的关键。
（一） 筹资机制不完善，合作医疗基金缺乏可持续保证
筹资是关系到新型农村合作医疗发展的关键，但现有新型农村合作医疗的筹资机制还存在着不足，农民、地方政府和中央政府在出资问题上还存在着博弈行为，农民个人筹资还存在着筹资难度大、成本高等问题。
1、筹资水平低
目前新型农村合作医疗在筹资制度设计上采取的是自下而上的筹资方式，即新型
农村合作医疗参合费从农民到基层政府到县、市、省级到中央逐级缴纳，而政府配套补助资金则是中央根据县、市、省级配套资金到位情况拨付，县、市、省级根据基层政府配套资金到位情况拨付，基层政府根据农民参合人数拨付。这种自下而上的筹资机制虽然对基层单位资金筹集有一定促进作用，但还是给新型农村合作医疗制度运行带来一定困难[7]。
另外，由于新型农村合作医疗的指导思想是“低水平、广覆盖”。从2006年始，中央和地方各级政府都加大投入，但总体水平并不高，2007年新型农村合作医疗实际到位筹集资金仅427.96亿元，参合农民人均筹资只有58.62元[8]；2011年，实际到位筹集资金1022.13亿元，参合农民人均筹资只有140.65元[9]。虽然有所提高，但是依然达不到预期水准。这就决定了“新农合”只是一种较低的医疗保障水平。
从“新农合”筹资的主要来源看，各级政府的补助资金占统筹资金的主要部分，农民个人缴费占次要部分。财科所资料显示，2004年当年“新农合”筹集到位资金44.18亿元，当年参合人口平均筹资水平仅有 41.17元[10]。
从筹资结构看，中央财政补助资金3.12亿元，仅占筹资总额的7%；省级财政补助资金5.36亿元，占筹资总额的12.13%；市(地)财政补助资金3.51亿元，占筹资总额的7.94%；县级财政补助金8.75亿元，占筹资总额的19.81%。四级政府财政补助金总计占筹资总额的47%左右。农民个人缴费16.03亿元，仅占筹资总额的36.28%，人均年筹资额只有14.94元[11]。虽然低水平的筹资在农村有其积极的一面，例如，符合农民的经济负担能力，可以严格控制农民负担的增长。但其消极的一面也是不容忽视，筹资水平太低可能成为制约这一制度持续健康发展的重要因素。
2、缺乏可持续保证
“新农合”以“保大病不保小病”为目标，采取农民自愿参加的原则。这就使得实际参保人群规模大大降低。虽然，由于政府大力动员、支持广大农民参保，但是，参保人群提高个人缴纳费用的空间极为有限，只有哪些确有大病的人才有积极性。由于缺乏保险精算支持，各地在“新农合”制度中设计的起付线、封顶线和报销比例也极不科学，存在资金被挪用、截留的风险。
（二） 补偿水平低、农民自愿参合积极性不强
1、补偿水平低
低筹资水平的“新农合”，其补偿能力也相当有限，加上医疗费用的增长较快等原因，参合农民家庭年医疗费用支出并没有减少，甚至还有较大增加。2007年全国“新农合”基金支出346.6亿元，补偿支出受益4.5亿人次，每人次实际补偿受益仅77元。
据财科所资料反映，早在2004年，参合农民实际发生的住院医药费用就达到66.92元，门诊医药费达到17.82元[12]。当前在参合农民对医疗服务需求迅速释放、利用水平增加而筹资和补偿水平较低的情况下，合作医疗对降低农民总体医疗服务经济负担和减少大额医疗费用发生方面的作用十分有限。有些地方报销比例偏低，有限的医疗资金还有很大的节余，更加降低了医疗保障水平。
2、农民自愿参合积极性不强
尽管新型合作医疗制度在全国铺开的试点工作中取得了大部分农民的接受与信任，在大部份地区农民的参合率也达到了 60%以上[13]，但由于新型合作医疗还处于探索改进阶段，统筹补偿问题的存在在所难免。例如新型农村合作医疗制度采取“大病统筹为主”的制度定位，主要帮助解决农民大病治疗问题，小病门诊受到资金限制而无法解决，这就不能真正解决农民平时生病治疗的医疗卫生保障问题：又因为新型农村合作医疗制度在农村实行，考虑到农民的经济能力较低，故在筹集合作医疗基金时采取的是较低标准的筹资机制，并坚持“以收定支，收支平衡”的原则，使得制度在实施过程中由于资金平衡的难以把控，容易出现超支问题，给政府造成财政压力,有或者年终造成大量的资金结余,农民没有完全享受到制度提供的保障，最终导致了低统筹的结果，而低统筹又导致低报销率，形成了恶性循环，从而又连解决农民患大病的医疗费用问题都无法保障。
综合以上原因，由于新型合作医疗无法保障小病治疗，只解决大病问题，坚持“以收定支，收支平衡”的原则在一些地区导致了低统筹率，这些地区最终连解决农民的大病治疗都成问题。介于这诸多问题的存在，部分农民对参与新型合作医疗制度的积极性存在欠缺。
（三） 基金的使用效率不高、筹集难以快速到位
1、基金的使用效率不高
卫生信息中心资料显示，与参合前相比，参合农民的次均住院费用上涨了30%，尽管其原因是多方面的，如整体医疗服务价格上涨，病人疾病谱发生变化等，但也不排除一些医疗机构提供过度服务的可能[14]。研究发现，在同等社会经济条件下，在只补住院的县，参合农民的次均住院费用明显高于对照农民，在家庭账户地区参合农民的日均花费高于对照农民。一些地区通过采取按单病种付费、限额付费、定额补偿、总额付费等支付方式对控制住院费用的上涨发挥了较好的作用，但大部分地区还是按服务项目付费，参合人口平均花费为2272元，比未参合人口高40%；而在有费用控制
措施的地区参合人口平均花费与未参合人口相同，对一些治疗手段比较复杂的疾病（如脑血管疾病）医疗费用的增长更加明显[15]。医疗费用增长使低水平的合作医疗基金更加拮据，在一定程度上降低了基金的使用效率和农民的受益水平。
2、基金筹集难以快速到位
相关制度规定，农民以户为单位缴纳农村合作医疗基金，并以户为单位给参加合作医疗的农民颁发《合作医疗证》。但是在农村户籍统计中，普遍存在着婚嫁没有及时迁转户口，出生、死亡没有及时报户、销户等问题，登记人数与实际人数出入较大，影响了基金筹集的具体操作，造成中央、省、市财政补贴难以快速到位[16]。基金筹集到位率还与农村所处当地经济社会发展水平密切相关，在东部发达地区，基金筹集水平高、速度快，而在中、西部地区，基金筹集水平低、速度慢（见表2）。
表2 2010年各地区新型农村合作医疗情况
地区
总 计
东 部
中 部
西 部 县(市、区)数 (个) 2858 959 903 996 开展新农合县 (市、区)(个) 2716 618 1046 1052 参加新农合人数 人均筹资 (万人) (元) 83308.66 23862.55 33551.21 25894.89 113.36 136.58 103.18 105.14 本年度筹资总额 (万元) 9443470.79 3259137.80 3461666.90 2722666.09 补偿受益人次 (万人次) 75896.15 33034.53 19524.48 23337.14 注：资料数据来源于《2011中国卫生统计年鉴》 。
（四） 新型农村合作医疗中存在道德风险问题
新型农村合作医疗制度实施中，相互关系为为：农户向保险机构支付保费，获得合作医疗承诺；各级政府按照参合农户人数转移性支付相应资金，与农户保费构成“新农合”保险基金；定点医疗机构提供农户患病时的医疗服务；发生的医疗费用由保险机构第三方支付，医疗机构得到补偿。新型农村合作医疗中的道德风险（moralhazard）在医疗卫生服务供需两方面都有表现，将使医疗费用不断增加。
1、医疗供方道德风险
医疗费用的持续上涨是供方和需方共同推动的结果，供方的作用尤其突出。供方诱导需求（induceddelnand）是医院道德风险的一种重要表现形式，是医疗服务提供者拥有并运用自己知识的垄断优势，为了利益最大化影响需求的行为[17]。医疗供方（医
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