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医院医保管理制度

来源:免费论文网 | 时间:2017-02-09 07:28:47 | 移动端:医院医保管理制度

篇一:医院医保管理制度

医院医保管理制度

为了做好广大参保人员的医疗服务,保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展,根据省、市、区医保的有关文件精神,结合我院实际情况,特制定以下管理制度:

1、对医保患者要验证卡、证、人。

2、定期对在院患者进行查房,并有记录。

3、应严格掌握出入院标准,实行宿床制,凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带,不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

5、建立会诊制度,控制收治患者的转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的,经查清核实后将进行处罚,并取消医保处方权。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用,严格执行抗生素使用指导原则等有关规定,实行梯度用药,合理药物配伍,不得滥用药物,不得开人情处方、开“搭车”药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定,一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定,准确、完整地记录诊疗过程。

医保卫生材料审批管理制度

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。

2、审批流程:

(1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”,表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整,科主任签署意见。

(2)财务科根据相关规定,审核并签署意见。

(3)分管领导审批同意购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。

财务管理制度

一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规,严格按财经制度办事,严禁贪污、挪用公款。

二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策,遵守各项规章制度。

三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表,扣除违规补助费用后,逐月向县合管办申报拨付补助基金。

四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。

五、负责医保中心交办的各项任务。

六、加强院内财务监督检查和业务指导,确保补偿资金的运行安全。

七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。

八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。

篇二:医院医保科工作制度

医院医保科工作制度

1、在上级主管部门 医院领导的指导下,认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。 2、根据医保相关部门的政策法规要求,制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求,随时调整相关规定。

3、认真核对医疗证,及时办理有关住院手续,做到人证相符,杜绝冒名顶替。对于急症先入院的,在三天内补办相关住院手续。

4、严格审批转诊制度;把好医保病人的转诊关,转诊病人一定要科主任签字,主管院长审批后方能转出。

5、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况,严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。

6、严格掌握意外伤害的纳入范围,严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表,24小时内上报医保中心。

8、热情服务,周到细致,耐心向医保病人做好宣传解释工作,为病人解除疑虑。

9、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作,并为之提供方便,不得以任何理由拒绝。 9、熟悉本岗工作流程,对业务精益求精,增强为参保患者服务能力。

医院医保科工作制度

1、医保科在主管院长的领导下,保证医院在医疗保险管理工作中,准确执行医保中心的各项政策规定。

2、根据医保相关部门的政策法规要求,制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求,随时调整相关规定。

3、负责对外接待(上级主管部门领导检查、参观)。对内协调和相关科室的全面工作(病房、药房、计算机房、财务科等)。

4、认真贯彻执上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。

5、结合医院总量控制,指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。

6、负责审批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用药等事宜,做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。

7、积极响应医院号召,参加医院的各种会议和活动。

8、热情服务,周到细致,耐心解答患者的问题,礼貌待人。

9、熟悉本岗工作流程,对业务精益求精,增强为参保患者服务能力。

医院医保管理制度

一、建有医院医疗保险管理组,在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公 室(以下简称“医保办”),并配备 2—3 名专(兼)职管理人员,具体负责本 院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法,医保办有明确的岗位职责, 健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

三、建立医保管理网络,贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业 务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督,对门诊处方量、出院病历、出入院 标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为,认真贯彻执行医疗保险各项政策规定,按时与县医保中 心签订医疗保险定点服务协议,按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关 业务政策规定,合理检查、合理用药、合理治疗。

六、明确专门部门扎口管理基本医疗保险慢性病确认、转院、特殊医疗等相 关审批手续;采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、计划生育等非医保支付 费用的划卡结付;落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施,落实医疗保险住院费用控制标准,合理控制医疗费用过 快增长,杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为,控制并 降低住院药品占比、自费率占比,确保医疗保险药品备药率达标,将医疗保险各 项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示,公开医疗价格收费标准。规范药品库、费 用库的对照管理,规范一次性医用材料的使用管理。

九、严格执行医保规定,确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

十、及时做好协调工作,加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心 相关部门的对口联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作,正确理解、及 时贯彻落实医疗保险有关规定, 按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部 门医疗保险执行情况。 十二、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,公布举报奖 励办法和监督电话,公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉,努力 化解矛盾,保证医疗保险各项工作的正常开展。

篇三:医保管理制度

医院

医疗保险管理制度、措施

目录

1、医院医疗保险管理制度

2、医院医保工作制度及管理措施

3、医院离休干部医疗管理措施

4、医院医保办公室人员行为规范

一、医院医疗保险管理制度

(一)机构管理

1.建立医院医保管理小组,由组长负责(组长副院长担任),不定期召开会议,研究医保工作。

2、设立医院医保办公室(以下简称“医保办”),并配备2—3名专(兼)职管理人员,具体负责本院医疗保险工作。

3.贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。

4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

5.及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,公布举报奖励办法和监督电话,公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉,努力化解矛盾,保证医疗保险各项工作的正常开展。

(二)医疗管理制度

1.严格执行首诊负责制,不推诿病人,接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符,发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时,应扣留医疗保险证(有代取药证明的除外),及时报告医院医保办,医院医保办及时报告市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治,合理用药,合理检查,合理治疗,合理收费”的原则,病历、处方、检查单等书写规范。

3.药品使用需严格掌握适应症。

4.收住病人时必须严格掌握入院标准,杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定,使用自费药品必须填写自费药品患者同意书,检查必须符合病情。

5.出院带药严格按规定执行。

(四)、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。

①患者入院时,收费处要及时做好详细登记工作,登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号,或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续,避免一人多号或一号多人的情况发生。

②患者入院后,各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成;由护士核对、录入并执行医嘱;诊疗项目及费用的录入必须正确无误,对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的,追究科室负责人责任。

③实行收费明细清单制,收费明细清单由住院科室提供,不按要求提供的追究科室负责人责任。

④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况,对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的,按规定处罚并追究科室负责人责任。

(三)药房管理制度

1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格,按医院药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格,接受监督。

3.确保医疗保险药品备药率达标,不得串换药品。

(四)财务管理制度

1.认真查对参保人员的医保病历、IC卡,把好挂号、收费关,按市医保中心医疗费管理的要求,准确无误地输入电脑。

2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作,并按医保规定提供相关资料。

3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4.严格执行医保中心的结报制度,控制各项相关指标,正确执行医疗收费标准。

5.对收费操作上发现的问题,做到及时处理,并有相关处理记录。

6.参保人员出院结帐后,要求查询收费情况,医保窗口和财务室做到耐心接待,认真解释,不推诿。

(五)信息管理制度

1.当医保刷卡出现错误时,窗口工作人员及时通知医保办公室,由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量,如卡有问题,告知持卡人到市医保中心查询。

2.当医保结算出现问题时,窗口工作人员及时通知医保办公室,由医保办公室人员来查对,确保结算正确,如在查对过程中发现问题,及时向医保中心查询。

3.信息管理员做好医保的数据备份,定期检查服务器,确保医保系统的运行。

4、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。

二、医院医保工作制度及管理措施

(一)、医保工作制度

1、认真贯彻执行柳州市政府及柳州市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平,努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

2、在副院长的领导下,认真遵守与柳州市医疗保险管理中心签

订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定,严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。

3、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为,熟练掌握操作规程,认真履行岗位职责。

4、坚持数据备份制度,保证网络安全通畅。

5、准确做好医保数据对帐汇总工作,月终按照上传总额结回费用。

(二)、基本医疗保险管理措施

1、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书写规范,做到字迹清晰,记录准确完整,医师签字规范。

2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符,病与症相符,所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符,药品与需要的数量相符,使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡,不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。

4、应进行非医保支付病种的识别,发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保办。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗,应征得参保人员或其家属同意,未经参保人员同意和签订同意书的,由此造成的损失和纠纷由当事人负责。

6、医保目录内的同类药品有若干选择时,在质量标准相同的情况下,应选择疗效好、价格较低的品种。

7、严格执行医疗质量终结检查制度。

8、按时向医保中心上传结算数据,及时结回医保基金应支付的医疗费用,做到申报及时、数据准确.

9、保证医保网络系统运行正常,数据安全。

(三)基本医疗保险就医管理措施

1、基本医疗保险门诊就医管理措施

(1)对前来就医的患者,接诊医生要询问是不是医保病人,如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人,严格拒绝持他人的病历就医或未履行代开药审批手续的就诊者代取药,并对来人进行耐心的解释。如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方,所发生的医疗费用由开方医生承担。

(2)门诊医师在接诊医保患者就诊时,要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。

(3)严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书写规范,做到字迹清晰,记录准确完整,医师签字规范。

(4)要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围,尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。

(5)坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则,坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

(6)对处方用药有怀疑的病人,请他在《广西壮族自治区职工基本医疗保险及工伤保险药品目录》中进行查询,让病人做到明明白白看病,明明白白治疗,明明白白用药,明明白白消费。

(7)对门诊持《慢病卡》的病人,严格按慢病的病种对症用药,认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。

(8)如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的,经查清核实后将进行处罚,并取消医保处方权。

(9)严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。


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