篇一：死亡证明格式
领取企业退休人员死亡待遇关系人证明书
古南社保所：
兹有＿＿＿居死者姓名＿＿＿＿＿ 身份证号码 ＿＿＿＿＿＿＿＿配偶姓名＿＿＿＿＿＿是否健在＿＿＿＿＿，共有子女＿＿＿＿个，子女情况如下：
姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 备注 1、所有子女均需提供本人身份证原件和复印件一张；
2、因特殊情况，继承人不能全部前来办理死亡待遇领取手续，特委托____________ 领取死亡待遇。
特此证明
居委会（或村委会）盖章
年 月日
篇二：有关死亡证明的表格
附件1：
常州市《居民死亡医学证明书》使用流程图
附件2：
常州市居民死因登记报告管理工作规范（试行）
一、目的
死亡报告监测统计工作是通过持续、系统地收集社区人群死亡资料，研究人群死亡水平、死亡原因及其变化趋势和规律的一项十分重要的基础性工作，是制定社会经济以及卫生事业发展规划和卫生政策、评价人口健康水平及社会卫生状况的重要依据。为进一步规范全市社区居民死亡登记报告工作，提高死亡统计工作质量和死因统计数据的全面性、准确性、有效性，特制定本规范。
二、内容和方法
（一）死亡登记对象范围：凡在本市辖区内死亡的所有人口，在死亡后均应填写《居民死亡医学证明书》；非本市户籍者包括港、澳、台同胞和外籍公民，填写《居民死亡医学证明书》仅作为办理火化手续的凭证，不作为本市居民死亡统计对象。
（二）死亡个案登记：
１、医院死亡个案：凡因病等原因死于医疗卫生机构内者，《居民死亡医学证明书》由经治医生填写，死亡原因不明者必须将死者生前的症状、体征、主要辅助检查结果及诊治经过记录填写在《居民死亡医学证明书》第二联背面的调查记录栏内，新生儿死亡应由诊治医生或接生员（助产士）填写《居民死亡医学证明书》。
２、家庭死亡个案：由所在地社区卫生服务机构（社区卫生服务中心或社区卫生服务站）填写，医生根据死者家属或知情人提供的死者生前病史、体征或医学诊断填写死亡调查记录，由居委会（村委会）盖章证实，家属签字认可。家属凭此证明去乡镇（街道）社区卫生服务机构，由其医生进一步核实调查后对死因进行推断，填写《居民死亡医学证明书》。
3、其他场所发生的死亡个案：由负责救治的医生填写，接诊医生根
据死者家属或知情人提供的死者生前病史或体征，进行死因推断，填写《居民死亡医学证明书》，在第二联背面调查记录栏内做好相应的记录，如果在救治过程中死亡或在送医院时已死亡者，也可由相应接诊医疗机构填写。
4、非正常死亡个案：凡非正常死亡如自杀、他杀（包括执行死刑）、车祸、中毒等意外伤害事件死亡者，或卫生部门不能确定是否属于正常死亡者，应经公安、法院部门的法医判定死亡性质并出具《居民死亡医学证明书》，定期交当地疾病预防控制机构，或由当地疾病预防控制中心定期上门收取。
（三）《居民死亡医学证明书》的填写
1、一般项目：包括死者姓名、性别、民族、职业等基本情况；
2、致死的主要疾病诊断：按照其导致死亡的顺序（直接死因、间接死因）分别填写在第Ⅰ部分，其他重要医学情况填写在第Ⅱ部分。
死亡信息（6项）：死亡日期、死亡地点、致死的主要疾病诊断、最高诊断单位、最高诊断依据、死者生前病史及症状体症。
3、填报要求
（1）《居民死亡医学证明书》共分四联：第一联由出证单位保存。第二联首先用于网络报告，网络报告后由出证单位定期寄送辖市（区）疾病预防控制机构，由疾病预防控制机构保存。如出证单位无网络报告条件，则由当地辖市（区）疾病预防控制机构使用第二联进行网络代报。第三、四联由死者家属交给户籍管理部门，其中第三联为户籍管理部门注销户口凭据，由户籍管理部门保存。第四联由户籍管理部门加盖印鉴，交死者家属作为殡葬火化凭据，由殡葬管理部门保存。
（2）孕产妇和5岁以下儿童死亡个案除填写《居民死亡医学证明书》外，还必须填写孕产妇或5岁以下儿童死因登记报告副卡。（见附件4、5）
（四）《居民死亡医学证明书》的使用
《居民死亡医学证明书》由市卫生局统一印刷，市疾病预防控制中心负责发放，各辖市（区）疾病预防控制中心负责领取，所辖医疗卫生单位
和公安法院部门到所在地疾控中心领取使用。各医疗机构开具的《居民死亡医学证明书》第三联、第四联由出证单位交由死者家属带回，死者的家属或委托人必须在死者死后持第三、第四联《居民死亡医学证明书》5日内办理注销户口手续和办理殡葬手续。非本市人口在我市死亡，不需要加盖本市户口登记机关公章。
各级医疗单位疾控科或保健科医生进行收集、审核,对不符合要求的《居民死亡医学证明书》退回重新填写，将填写合格的卡片信息登记到《常州市居民死因登记本》，并按照规定时限进行网络直报，各级医疗卫生单位于每月10日前将上个月死因月报表和《居民死亡医学证明书》第二联上报至同级疾病预防控制机构，各辖市（区）疾病预防控制中心负责进行报卡的审核。
三、报告程序、时限
（1）市及辖市（区）级医疗机构
医疗机构指定专人每天收集本院内《居民死亡医学证明书》及副卡，并由病案室或防保科在7天内完成对卡片的审核和网络报告。网络填报时，需要将《居民死亡医学证明书》死因链、调查记录等原始信息如实录入，并进行根本死因确定及编码。
不具备网络报告条件的医疗机构，在7天内以最快的通讯方式（传真、邮寄）将填写完整的《居民死亡医学证明书》及副卡寄送属地辖市（区）级疾病预防控制机构。辖市（区）级疾病预防控制机构收到报告卡后，应在5个工作日内代为完成网络报告。
发现不明原因死亡病例，按照《卫生部办公厅关于印发〈全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）〉〈县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）〉的通知》中所规定的报告程序和要求进行报告。
（2）辖市（区）级以下医疗机构
镇（街道）社区卫生服务中心防保医生将收集到的《居民死亡医学证明书》，在30天内完成审核，并通过网络进行报告，网络填报时，需要将《死亡医学证明书》死因链、调查记录等原始信息如实录入。
没有条件实行网络报告的社区卫生服务中心，应在填写和审核《死亡医学证明书》后向属地的辖市（区）级疾病预防控制机构报出。辖市（区）级疾病预防控制机构收到《死亡医学证明书》后，应在5个工作日内代为完成网络报告。
（3）其他医疗卫生机构
其他系统（军队、司法、农垦等）的医疗卫生机构应按照本规定进行死因登记报告。
四、死因登记报告质量管理要求
1.《居民死亡医学证明书》填写质量：《居民死亡医学证明书》的填写必须使用钢笔或签字笔，务必项目齐全、内容准确、字迹清楚，不得勾划涂改，并由填写者所在单位加盖公章后方可生效。
2.《居民死亡医学证明书》填写内容：第二联必填内容：基本信息（12项）：姓名、性别、主要职业和工种、户口地址（常住）、婚姻状况、文化程度、出生日期、实足年龄、可以联系的家属姓名及住址或工作单位、填报医师签名、填报或调查日期、报告单位（盖章）。死亡信息（6项）：死亡日期、死亡地点、致死的主要疾病诊断、最高诊断单位、最高诊断依据、死者生前病史及症状体征。
3.《居民死亡医学证明书》信息审核：各级医疗卫生机构对填报的《居民死亡医学证明书》进行一级审核，对报告中存在的问题（项目填写不清或不完整、死因填写不规范或存在逻辑错误等）应及时向诊治医生或调查医生进行核对。当地疾病预防控制中心对有疑问的卡片及时向责任报告单位查询与核对，对调查质量不合格者退回重新调查，对ICD-10编码不符合要求者进行重新编码，经确认合格的卡片方可录入《死因登记报告信息系统》。
4.死因编码：死亡原因由经过培训合格的镇（街道）社区卫生服务中心及以上医疗单位的医生或辖市（区）疾病控制中心人员进行编码，执行国际疾病分类第十版（ICD-10）标准。
5.死因漏报质量控制：各辖市（区）疾病预防控制机构应定期与
篇三：死亡证明模板
拜城县人民医院居民死亡医学证明（推断）书
__新疆__省(自治区、直辖市)__阿克苏_市(地区、州、盟)__拜城县__县(区、旗)行政区划代码：652926 编号：457982075住院号：
免费论文网友情提示：本网站所有内容为共享上传提供，不涉及任何商业利益，本站对此不承担任何保证责任！
Copyright © www.csmayi.cn Corporation, All Rights Reserved 共享时代 共享你我他 版权所有