篇一：案例分析及其十大问题
问题导向学习指导 Problem-Based Learning（PBL）Tutor Guide题目 癌痛的双刃剑
撰写者 林海、林春、陈爱琴、唐影 审查者
关键词 癌症痛；胃癌；内脏痛；镇痛药；药物耐受；阿片成瘾
日期 2015.03.16
第一幕
腹痛伊始 纪大伯是一名公务员。总体来说，身体状况不错。最近1年无明显诱因总是觉得上腹饥饿痛，进食可缓解(此问题未解决)，所以没在意，近3个月加重且消瘦明显并有黑便和后背隐隐作痛。于是，去看了医生。 医生见纪大伯脸色苍白，表情痛苦，便问道：“您哪里不舒服啊？” 纪大伯告诉医生说：“我最近1年总是感觉肚子痛，饥饿感，开始只要吃饭还能舒服些，可是食欲越来越差，人也瘦了。最近3个月加重了，吃饭也不能缓解且消瘦明显（考虑慢性消耗性疾病）并排黑大便，后背也开始痛（后背痛考虑牵涉痛，机制见后面）。” 医生接着问：“哪个位置疼？” “大概肚子中间靠上有些疼。” “疼了多长时间了？” “差不多有3个月了，而且越来越厉害，连后背也开始疼了。” “后背怎么个疼法？是隐隐作痛，还是针扎样痛？” “跟肚子疼差不多，是隐隐的痛，很难受” “以前是否有腰腿痛的毛病？” “没有。” “那您之前胃有毛病吗？” “没有。” “您觉得什么时候疼的最厉害？” “晚上或仰着的时候会比较厉害（仰着胃部受牵拉，受到的刺激大），用手按着能好些（胃部较松弛，不会紧绷，受到刺激相应较少），吃点东西会好点。” “有其他不舒服吗？” “返酸，嗳气（可能胃酸分泌过多，食管下括约肌松弛），头晕。” 至此，医生对纪大伯的病症有了些初步印象和判断，但还需做进一步检查以确诊（老年首先要心电图检查、胃镜（包括取组织块活检）、三大常规血检尿检便检）
第二幕
早期镇痛
听了纪大伯的描述后，医生给他做了简单的体格检查，发现纪大伯消瘦、贫血外观。血常规提示血红蛋白70g/L，粪OB（+）。进一步胃镜检查示：胃窦溃疡浸润型癌；病理检查证实为胃低分化腺癌，初步诊断是胃窦溃疡浸润型癌（胃癌的分型及其转移途径复习病理书相应部分）。 这个诊断让纪大伯感到了问题的严重性,很快他被收入院，并接受了开腹探查，行胃大部切除术。病理检查证实为胃低分化腺癌，肿物大小3*2*4cm，淋巴结2\8见转移。 经过5周的恢复，纪大伯好转出院，可他拒绝进一步的治疗。 但是时隔1年，纪大伯因右上腹和后背部的剧烈疼痛以及食欲不佳再次来到医院。医生先让纪大伯复查CT（CT检查常用于检查哪些方面，资料未查，可以参考影像学），结果示：肝脏多发占位，腰椎多发骨质破坏，考虑肿瘤转移的可能性比较大。纪大伯再次被收入院，医生为他安排了化疗、口服消炎痛镇痛和静脉营养治疗。 化疗结束后，纪大伯虽然很虚弱，但疼痛症状稍有缓解，医生嘱托他回家加强营养，按时服用消炎痛，如果疼痛症状得不到缓解，可采用多瑞吉（芬太尼透
皮贴剂）止痛，并嘱咐纪大伯定期复查。
第三幕
晚期抗痛
五个月后，身体极度虚弱的纪大伯再次来到医院。 “大夫，我的肚子的右边，尤其是后背疼的不得了！ 白天还好一些，越是深夜，越是疼得厉害，连死的心都有了。刚开始用芬太尼贴剂镇痛效果挺好，但现在效果大不如从前（药物产生耐受性），还有没有别的办法止痛？” 纪大伯表情十分痛苦，医生见状让护士给纪大伯吃了一片美施康定（之前不马上使用的原因的三阶疗法的原则）（硫酸吗啡控释片，30mg）。很快，纪大伯的疼痛明显缓解，面色也缓和了一些。 纪大伯再次被收入院，但拒绝接受再次化疗，在医院接受了口服美施康定（30mg/次，1次/12小时）镇痛和静脉营养的治疗方案，纪大伯有些担心吗啡的副作用，便问医生：“大夫，我疼的时候吃些美施康定，不疼的时候就不吃可以吗？” “不行的，每天要按时按量服用，这样才能及早、有效的控制疼痛。” 医生回答道。 在接下来的一个星期，纪大伯按照医嘱按时按量吃药，疼痛症状得到了显著的控制，心情也好多了，再加上静脉营养作用，身体状态明显好转。 可渐渐地，疼痛又开始加重（存在继发性痛觉过敏），不分白天黑夜地折磨纪大伯。医生为他加大了镇痛药的剂量（美施康定，60mg/次，1次/12小时），并再次嘱他按时按量服药。 医生和家人都给与了纪大伯更多的关心和照顾，希望纪大伯能安然地度过余生。
问题：
1、疼痛的分类、机制参考《疼痛学》 提示：原发性和继发性 患者后期是否有继发性痛觉过敏 饥饿痛
2、内脏痛的特点、机制 提示：仰卧位加重、手按缓解（从疼痛传导机制考虑）
3、牵涉痛的特点、机制提示：解释后背隐痛是由于牵涉痛导致还是躯体痛导致？ 隐隐作痛和针扎样痛区别 询问是否有腰腿痛是为排除什么
4、癌痛的三阶止痛是指什么提示：三阶止痛的具体管理、用药等
5、癌症治疗方法的选择；CT检查适用于哪些方面 提示：还有类似化疗，但副作用较少的治疗方式吗？选择治疗方法的原则 免疫治疗的考虑
6、非甾体类药物的作用机制
7、阿片类药物的作用机制 提示：阿片类药物的成瘾、耐受机制，药物使用上如何管理（注：多瑞吉、美施康啶、吗啡 选6或7的注意各自对号入座）
8、癌痛与神经病理性痛的区别、产生机制
9、临终关怀要怎么做
10、关于麻醉药物的管理提示：比如使用上的注意点，药物的选择等
学习资源(Learning Resources) 一、图书 1. 《神经科学》第三版 韩济生主编，2009,北京大学医学出版社 2.《神经科学—探索脑》第二版 王建军主译，2004，高等教育出版社 3.《医学神经生物学》孙凤艳主编，2008,上海科学技术出版社 4.《神经生物学》第二版 寿天德主编，2006,高等教育出版社 5.《神经生物学》鞠躬主编, 2004,人民卫生出版社 6.《医学神经生物学》关新民主编，2002,人民卫生出版社 7.《疼痛诊疗手册》宋文阁 类维富主编，1992，山东科技出版社
8.《临床癌症疼痛治疗学》王昆 谢广茹主编，2002，人民军医出版社
9.《神经病理性疼痛临床诊疗学》黄宇光主编，2010，人民卫生出版社 二、网络资源 文献及电子书： 1. Pubmed: http:/// 相关网站： 1. The American Academy of Pain Management:
篇二：图书检索
图书检索
实习目的：
1.熟悉图书馆主页，了解我馆的信息资源以及提供的服务内容。
2.针对一个检索题目，掌握检索步骤与检索策略。
3.完成实习作业
实习要求：请同学们独立完成，把答案直接粘贴在问题下面。
(1)请利用馆藏检索系统查找有关陈可冀院士有关血瘀证的图书有几种？。
一种，《血瘀证与活血化瘀研究》
(2)请检索《中药亲试记》这本书在我馆的索书号、书刊状态及作者。
索书号：R28/238
刊状态：可借
作者：张锡纯
(3)请检索1983-1985年丹波元简所撰写的图书有几种，我馆收藏电子图书和纸质图书分别是哪几种？
10种，
我馆收藏电子图书：6种，《伤寒论辑义》、《救急选方》、《脉学辑要》、《伤寒广要》、《医賸》、《灵枢识》
纸质图书：4种，《伤寒论辑义、伤寒论述义、金匮玉函要略辑义、金匮玉函要略述义》、《伤寒广要·药治通义·救急选方·脉学辑要·医〓》、《素问识 素问绍识 灵枢识 难经疏证》、《救急选方.医略抄.2版》
(4)请摘录《内经的哲学和中医学的方法》中五行学说整体观的第一段文字。
(5)请问有关“中医诊断”的图书，馆藏纸本图书有多少本、电子图书有多少本，其中2011年出版的《一百天学中医诊断》这本书的纸本图书在省内其他哪些图书馆有收藏？ 有关“中医诊断”的馆藏纸本图书有186种，电子图书有86本。
莆田学院图书馆、福建医科大学图书馆、武夷学院图书馆
(6)请问《医门棒喝》这本收我们图书馆是否有纸本或电子图书，如果没有你如何获取这本的内容？在哪一个书店能够买到这本书？
《医门棒喝》有纸本或电子图书。
用读秀知识库获取电子图书。
新华书店。
篇三：文件检索1
实习目的：1.熟悉图书馆主页，了解我馆的信息资源以及提供的服务内容。 2.针对一个检索题目，掌握检索步骤与检索策略。实习要求：1、请同学们独立完成，把答案直接粘贴在问题下面。 2、 写出主要检索步骤 （包括使用的数据库、 检索词与检索表达式、 检索结果） 。实习题：（1）请查找《内经针灸类方语释》一书，回答以下问题。(20 分) ? 我馆是否有馆藏纸质与电子图书？ 馆藏纸本图书： 步骤： 1.进入“馆藏书刊查询系统”简单检索界面 2.选择检索字段：题名=内经针灸类方语释，匹配方式： “任意匹配” ，限定“中 文图书” 。 3.检索结果：有电子图书： 步骤： 1.进入“超星中文电子图书” 2.选择检索入口：书名=内经针灸类方语释 3.检索结果：我馆有电子图书。?如果有电子图书请识别正文第 104 页“刺禁类”部分内容？ 十、刺 禁 类 一【原文】无刺熵熵①之热，无刺漉漉之汗②，无 ’刺浑浑之脉⑧，无刺病与脉相逆者。 (《灵枢·逆顺篇》)‘ 【校注】①煸(h 吾音赫)熵：热势炽盛。张介宾说： “煸 熵，热之甚也。 ” ②漉漉之汗：大汗不止。 ③浑浑之脉：脉象浊乱。杨上善说： “浑浑，浊乱也，凡候
脉浊乱者，莫知所病，故不可刺也。 ”张介宾说： “浑浑，虚实未 辨也。 ” 【语释】高热炽盛的时候不可刺，大汗不止时不可刺，脉 象浊乱虚实未辨时不可刺，病症与脉象相反的也不可刺。 【按语】 《灵枢·逆顺篇》主要说明必须了解气行的逆顺 和脉气的盛衰，以便掌握针刺的宜忌和时机，所以它载有： “气 有逆顺，脉有盛衰，刺有大约。 ”本条所说的“熵煸之热” ，乃 是邪正相争激烈之时，即《素问·疟论》载： “当此之时，良 工不能止，必须其自衰乃刺之” 。在此恰好作以注脚。夫汗者， 精气也。漉漉之汗，乃血气大泄，即《灵枢·五禁篇》所载 的“三夺"之候，刺之恐伤其气血。其“浑浑之脉” ，乃真象 被蒙，阴阳虚实未定，刺之恐有所误。若病与脉相逆，多为 阴阳交错不合，实难刺之，如《灵枢·热病篇》载。 “热病已 张善忱,内经针灸类方语释,山东科学技术出版社,1980 年 02 月第 1 版,第 104 页 ? ? ? ? ? ? 福建省还有哪些图书馆有收藏？ 福建省的馆藏： 步骤： 1.进入“读秀知识库”或“福州地区大学城资源共享平台”图书检索界面 2.选择检索入口：书名输入“内经针灸类方语释” 3.检索结果：? ? ? ? ? ?福建师范大学图书馆 福建卫生职业技术学院图书馆 福建医科大学图书馆 福建中医药大学图书馆 华侨大学图书馆 集美大学图书馆
? ? ? ? ?该作者编写了哪些书，请以题录格式保存所有结果。 步骤： 1.进入馆藏书刊查询系统或读秀或大学城资源共享平台 2.检索条件：作者＝张善忱 3.结果：19 种[1]张善忱等编.针灸疗法[M].济南：山东科学技术出版社.1982. [2]张善忱主编.内经针灸类方语释[M].济南：山东科学技术出版社.1980. [3]张善忱，张登部编.针灸甲乙经腧穴重辑[M].济南：山东科学技术出版 社.1982. [4]张善忱，张登部，史兰华编著.内经针灸类方与临床讲稿[M].北京：人民军医 出版社.2009.（2）请利用读秀学术搜索或 Fulink 查找中医大师颜德馨所著的图书，以题录格 式保存所有结果。 步骤： 1.进入读秀或大学城资源共享平台 2.检索条件：作者＝颜德馨 3.结果：19 种 [1]颜德馨著.颜德馨[M].北京：中国医药科技出版社.2010. [2]颜德馨主编.中国历代中医抗衰老秘要[M].上海：文汇出版社.1993. [3]颜德馨著.颜德馨膏方真迹[M].上海：上海科学技术出版社.2000. [4]颜德馨编著.活血化瘀疗法临床实践[M].昆明：云南人民出版社.1980. [5]颜德馨著.颜德馨诊治疑难病秘笈[M].上海：文汇出版社.1997. [6]颜德馨著； 颜乾麟等整理.颜德馨临床经验辑要[M].北京：中国医药科技出版 社.2000. [7]颜德馨著.中华名中医治病囊秘 颜德馨卷[M].上海：文汇出版社.1999. [8]颜德馨，方春阳编.医方囊秘[M].昆明：云南科学技术出版社.1986. [9]颜德馨主编.常见病的中医自诊和调治[M].上海：上海教育出版社.2002. [10]颜德馨主编.四季养生[M].上海：文汇出版社.2001.
[11]颜德馨编著.活血化瘀疗法临床实践[M].昆明：云南人民出版社.1980. [12]颜德馨，颜乾麟主编.名医食疗方[M].上海：上海教育出版社.2003. [13]颜德馨著； 张文康主编； 颜乾麟等整理.中国百年百名中医临床家丛书 颜德 馨[M].北京：中国中医药出版社.2001. [14]颜德馨编著； 吕立言等编写.气血与长寿 人体衰老新解[M].上海：上海科学 技术文献出版社.1992. [15]颜德馨，颜乾麟主编.中药外治法[M].上海：上海世纪出版集团；上海：上 海教育出版社.2000. [16]颜德馨，夏翔主编.中华养生大全[M].上海：上海科学技术出版社.2001. [17]颜德馨主编.中国百年百名中医临床家丛书 颜德馨[M].北京： 中国中医药出 版社.2011. [18]颜德馨编著.餐芝轩医集[M].1982. [19]颜德馨.活血化淤疗法临床实践[M].昆明：云南人民出版社.1980.（3）请查找《微博晚清民国史》的电子图书，并识别第 10 页中有关“西医打 开清国大门”中张程发表的部分文字。我馆是否有该书的纸本图书？如果有， 其索书号是多少？ 可以查询电子图书的工具：超星中文电子图书、读秀知识库、Fulink 步骤： 1.进入“超星中文电子图书”或读秀图书检索 2.选择检索字段：书名＝微博晚清民国史 3.检索结果：我馆有该书的电子图书 4. “西医打开清国大门”中张程发表的部分文字： 张程：参加《中美望厦条约》谈判的美国传教士伯驾，事后在耶鲁大学神学院的 一次讲演中说， 允许西方在华传教的条款是参加谈判的中方随员潘仕成主动提议 加进。这在伯驾看来是该条约最为重要的条款。潘仕成为什么这么做呢?原来， 潘是十三行商人， 不仅眼界开阔， 而且父母曾是伯驾的病人， 对伯驾有感激之情。 5.我馆有纸本图书，索书号：K250.6/23
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