主任、副主任、各位委员：
受县人民政府委托，现将近年来我县医疗保障基金监督工作情况报告如下，请予审议。
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。自我局成立以来，医保基金监督工作在县政府的正确领导下，锐意改革和创新，基金监管工作进展显著。
一、工作成效及举措
（一）监管氛围进一步浓厚。一是开展法规解读。以每年*月基金集中宣传月为抓手，通过开通微信公众号、线上视频网页宣讲、组织开展现场宣讲、发放宣传海报等形式，多方式营造了浓厚的宣传氛围，定点医药机构及参保对象自觉守法意识得到增强。二是定期业务培训。每年举办医保政策法规培训班，覆盖全县定点医疗机构主要负责人及业务经办人员，通过解读相关法律法规、剖析典型案例等方式，进一步增强医药从业者安全规范意识。三是加强新闻宣传。充分利用新政策落地、日常监督检查和专项整治，开设“曝光台”、“医保基金监管举报热线”、“医保政策电台专栏”等，宣传医保监管工作动态，反馈举报投诉的处理情况，通报查处的违法案件，介绍与参保群众密切相关的医保政策，正确引导舆论，得到了社会广泛认可。
（二）监管机制进一步完善。一是建立全方位监管机制。截至****年*月底，我县共有参保群众***万人，其中职工**万人，医保基金全年预算收入为***亿元，其中职工医保预算收入***亿元，城乡居民医保预算收入***亿元。为管好用好群众的“救命钱”，我县每季度、每年开展基金运行分析，对医保基金收支情况、统筹发生医疗费用、同期医疗费总支出和人均支出等多个方面进行数据研判，在调查研究定点医疗机构运行情况的基础上，制定医保基金日常监管内容及要点，确保监管行为有的放矢，精准有效。二是建立全覆盖监管机制。当前我县共有定点医药机构***家，其中医院**家，村卫生室***家，诊所**家，零售药店***家。为进一步提升基金监管实效，我县连续三年实现了定点医药机构检查全覆盖，实现了“对定点医疗机构医保基金使用情况行政检查、对医保经办机构基金使用情况及对用人单位购买医疗保险行政检查”三大监管事项全覆盖，实现了被检机构问题整改“回头看”全覆盖，夯实了我县医保基金监管基础。三是建立全过程监管机制。结合我县实际出台了《县基金监管规则》《县医疗保障基金内部控制制度》《县医疗保障基金安全监督管理约谈制度》《县医保基金监管行政执法工作制度》等，防范和化解基金监管在决策、执行、监督、反馈等各个环节的隐患和风险。
（三）监管力度进一步加大。一是管办之间再平衡。探索剥离医保基金监管“管办一体”模式，理清医保行政部门和医保经办部门职能职责，建立“协议管理+行政执法”分层监管。要求医保服务中心加强对问题线索的筛选并及时向上反馈，特别是涉嫌严重违法违规的问题线索，通过研判确定案件办理要点，强化职责配合，在处理处罚阶段区分并落实各自责任。****年该模式运行后，仅一年追回医保基金****万元，接近****年追回基金的**倍。二是强化协议管理。注重走进医疗机构，把调研、沟通和协商放在协议签订之前，建立了公开平等的协商谈判机制和沟通反馈渠道。****年为保证门诊共济政策落地落实，针对该政策运行中存在的处方管理、实名制就医、药品进销存管理及药品价格管理等问题专题研究，在省、市两定机构协议文本的基础上，制定了门诊统筹定点补充协议，倒逼医疗机构加强自我约束和管理。三是部门协同开展联合监管。连续三年联合县卫健局、县市场监管局开展了不合理诊疗行为和定点零售药店（诊所）规范化管理专项治理，重点抽查定点医疗机构***余家，查实整改了**余条问题，充分发挥了联合监管、信息共享和联合督办整改等全方位联动。
（四）监管方式进一步多样。一是优化支付方式。按照“总额控制，预算管理，月预结算，年度清算”的方式与医疗机构进行DIP结算，引导医疗机构主动建立健全病案、质控、医保等科室设置，完善了医疗服务、病案质控、成本控制等管理制度，将医保基金使用管理从“结果监督”到“全过程监管”，进一步提升医保基金使用效能。二是数字化赋能线索提取。充分发挥智能审核系统数据集合优势，从疑似问题检测输送，到接收信息、分析落地，最终实现信息回馈，在医保行为发生时实时监控、动态纠正。同时通过校验医保端结算数据，对每季度门诊住院结算信息进行筛选分析，确定初步问题线索，再根据疑点线索开展有针对性的现场检查。****年以来，通过该方式指导开展日常及专项监督检查，共下发检查通报**期，约谈**家，暂停医保服务协议**家，解除服务协议*家，追缴违规基金****万元，履行协议扣款****万元，质保金扣款****万元，累计追回资金*****万元。三是引入第三方开展监管。建立医保基金监管专家库，共同参与慢门评审、业务培训及日常监督检查等工作。聘请医保基金监管社会监督员，加强医疗保障基金使用和管理的社会监督，全面推动形成“医保统筹、部门参与、社会联动”基金监管工作格局。利用太平洋保险公司数据处理优势，对****年*月以来骨科高值耗材、血液透析以及不合理诊疗、不合理收费等问题为重点稽核内容，精准定位违法违规行为，共查实问题线索***条，涉及违规基金****万元。四是推动信用等级分类监管。出台《县基本医疗保险定点诊所和药店信用等级评定管理暂行办法》，确定信用好的AAA级定点机构**家、信用较好的AA级定点机构***家、信用一般的A级机构**家。同时分类实行差别化监管措施，对AA级降低日常监督检查频次，对**家AAA级定点医药机构优先开通慢门定点，其中*家AAA级定点零售药店开通了“双通道”管理药品销售，在提升定点医药机构自主监管的基础上，进一步促进了行业自律发展。
二、存在的问题
（一）执法力量不足。我局持证执法人员仅有**人，要监管每年数亿元的医保基金收支，监管力量薄弱。加之大多持证人员都在从事待遇保障经办工作，专职行政执法人员仅*人，在行政执法工作中能投入的时间和精力相对有限。另外医保行政执法涉及医药、医保政策、法律、财会、信息化等多个专业，我局行政执法人员专业技术水平也存在不足。
（二）监管手段有限。面对海量的医保结算数据，主要通过“比数据、查病房、翻病历、问病人”的方式，对已经发生的医疗费用开展稽核，事前、事中监管的手段相对有限，时常面临亡羊补牢的境况，与监督管理的初衷背道而驰。
（三）基金监管处罚力度偏弱。《医疗保障基金使用监督管理条例》开始实施仅两年时间，在此之前，医保基金监管仅靠行业自律和协议管理两种方式。对两定机构进行监管时，大多采用通报批评、约谈、拒付或者追回违规费用、暂停医保服务协议等处理，对公众、医院约束力较差。《条例》实施后，各地都处于摸索阶段，没有契合我县实际的基金监管经验可供借鉴，执法办案存在缺位。
三、下步工作
（一）加强人才队伍建设。加强人才引进和业务培训，提高医保监管队伍能干事、会干事和依法行政的本领。积极争取，畅通医保经办人员职称晋升渠道，吸引激励专业化的医保管理人才，充实队伍力量。建设结构合理、专业互补的的医疗监管队伍。
（二）强化事前事中监管。充分发挥医保支付方式改革对区域医疗资源配置的引导作用，压实医疗机构主体责任，推动信息化建设，充分发挥智能监管的优势和作用，强化事前提醒和预警。倒逼医疗机构改变以往的按项目为主的过度医疗行为，向成本管控的以临床路径指导的规范医疗行为转变，提高医保基金使用质效。
（三）逐步推进行政执法。以《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》和《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》为执法依据，制定切合我县实际的医疗保障行政执法工作制度。同时通过内部自学和外出请教学相结合的方式，深入学习贯彻医保基金监管的法律法规及政策文件，重点对基金监管工作规划、行政执法检查实施、违法违规案件移送和依法执业操守等多个方面进行解读，进一步提升执法人员法治意识，有序推进严格规范公正文明执法。
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