篇一：内科病历范文入院记录
姓 名：XXX 科别（病区）：内 床号：9 住院号：2010000183 入院记录
姓名：XXXXXX职业：农民
性别：男 住址：XXXXXXXXXXXXX
年龄：59岁 病史供述者：本人
婚姻：已婚
可靠程度：可靠
民族：汉族
入院时间：2012年09月12日12时00分
籍贯：XXXX
记录时间：2012年09月12日14时20分
主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。
现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。
患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。
既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。
个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。
家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。
体 格 检 查
T 36.1℃ P 68次/分 R 22次/分 BP 110/84mmHg
发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形， 杵状指（趾），余
姓 名：XXX 科别（病区）：内 床号：9 住院号：2010000183 （-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：：X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。
入院诊断：
1、支气管扩张伴感染
2、肋软骨炎
医师签名：
医 患 沟 通 记 录
姓名：XXXXXX 职业：务农
性别：男 住址：XXXXXX
年龄：59岁籍贯：XXXXXX
婚姻：已婚民族：汉
谈话在场人员：XXXXXX医师及患者家人
入院时间：2012年09月12日12时00分
记录时间：2012年09月12日12时30分
告知患者家人：
1、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。其沟通内容如下：根据患者病史、体征及辅助检查，目前诊断为: 1）、支气管扩张伴感染。2）、肋软骨炎。
2、目前治疗以抗感染、抗病毒、止咳祛痰等对症及支持治疗并完善相关检查。根据病情变化，随时调整治疗方案。预后：老年男性，在治疗过程中可能并发肺部感染难控制导致严重心肺功能衰竭、脑血管意外等致多器官功能衰竭，出现生命危险；病人及家属有意可隋时到上级医院诊治。
3、入院后应遵守医院的规章制度，不能擅自离院，若擅自离院，因此而造成的医疗费用不能报销、意外及一切不良后果，由患方自行负责，与主管医师和医院无关。另外，医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准；病人及家属有意可隋时到上级医院诊治。患者对此前病史记录无异议。
沟通记录患方签字： 医师签字：
姓 名：XXX 科别（病区）：内 床号：9 住院号：2010000183 病 程 记 录
2012年09月12日12时40分
XXXX，男，59岁，农民，因咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周，于2012年09月12日12时00分入院。
一病例特点如下：
（一）患者老年男性、起病慢、病程长。
（二）现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。
（三）既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。
（四）入院查体：T 36.1℃，P 68次/分，R 22次/分，BP 110/84mmHg；发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形， 杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
（五）专科检查：胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；杵状指（趾）。
姓 名：XXX 科别（病区）：内 床号：9 住院号：2010000183（六）辅助检查：X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。
二、拟诊讨论：
（一）诊断：据上述，诊断为：1、支气管扩张：①慢性咳嗽、大量浓痰，并与体位改变有关；②反复痰中带少量血丝；③反复肺部感染，迁延不愈④双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，杵状指（趾）。2、肋软骨炎：左胸第二肋锁骨中线处疼痛，咳嗽时疼痛加重，无红肿。
（二）鉴别诊断：鉴别诊断：1、支气管哮喘：患者为老年男性、无发作性哮喘、无两肺哮鸣音，可与支气管哮喘鉴别。
2、肺结核：无低热、乏力、盗汗、咯血，结合X线可与之鉴别，
3、肺Ca:无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，X线未发现占位性病变或阻塞性肺不张或肺炎，可与肺Ca鉴别。
（三）诊疗计划：入院后完善各项相关检查、严密观察生命体征，治疗以抗感染、抗病毒、止咳祛痰、止痛止血等对症及支持治疗并完善相关检查。根据病情变化、随时调整治疗方案。
医师签字：
2012年9月13日8时18分
XXX主任查房记录
XXX主任医师听取病史汇报，作补充问诊后查体：T 36.1℃，P 68次/分，R 22次/分，BP 110/84mmHg；发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形， 杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：X射线
姓 名：XXX 科别（病区）：内 床号：9 住院号：2010000183 CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。B超示：前列腺内强光团，餐后胆囊余（-）血常规：WBC5.00×109/L；LY#1.76×109/L；GR%58.6%；LY%35.2%；RBC4.66×1012/L;HGB 132.0g/L; PLT269×109/；总胆红素：18.3，乙肝：HBsAG 阳性、HBcAG 阳性、HBeAG 阳性，余（-）, 血糖、血脂、肾功、血凝、抗“O”、RF、血沉正常，血型：“B”型。综上所述目前诊断：1、支气管扩张伴感染， 2、肋软骨炎。指示：目前治疗以抗感染、抗病毒、止咳祛痰、止痛止血等对症及支持治疗并完善相关检查。根据病情变化、随时调整治疗方案。
医师签字： 2012年9月14日09时20分
患者咳嗽、咳痰症状减轻，痰中带少量血丝，生命体征平稳，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，余（-），治疗同前，继续观察病情变化。
医师签字： 2012年09月15日09时40分
患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，痰中带少量血丝，生命体征平稳，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，治疗上已给予Vk3口服治疗，余治疗不变，继续观察病情变化。 医师签字： 2012年09月16日08时30
患者偶有咳嗽、咳痰，痰中血量、双肺湿罗音明显减少，今患者及家属要求出院，经主管医师与患者及家属沟通后劝阻无效，仍坚持出院，请上级医师查看患者病情后同意出院。出院医嘱：院外继续治疗，忌辛辣、刺激性食物，门诊随访。
医师签字：
出 院 记 录
入院日期2012年09月12日12时00分出院日期2012年09月16日09时特殊检查号：
X片：XY1209120121B超：1100868胃镜 其他
入院诊断：1、支气管扩张伴感染 2、肋软骨炎
出院诊断：1、支气管扩张伴感染 2、肋软骨炎
篇二：住院记录(大病历)模板
XXX医院
住 院 记 录 （一）
姓名： 职业：
工作单位及地址： 户口地址： 供史者： 入院时间： 主诉： 现病史：
） ） ）
在本院第
次住院
性别：
出生地：
出生日期：
民族
病案号：
年 月 日 年龄： 岁 婚姻状况：
国籍：
电话：
身份证号：
邮政编码： 邮政编码：
入院时情况： 危急一般
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分 记录时间：
既往史： 平素健康状况： 良好一般较差传染病史： 无有（
手术史： 无有（ 过敏史： 无有（ 过敏的 既往疾病：
到过疫区： 否是（
） 冶游史： 无有（
戒烟： 有无约 年
） 外伤史： 无有（ ） 输血史： 无有（
个人史： 出生地：
）
嗜烟： 无有约 年，平均 支/日
嗜酒： 无偶有经常约 年，平均 两/日 其它： 月经史： 初潮： 岁 周期： 婚姻史： 结婚年龄： 岁
末次月经：
配偶健康情况：
） 已故（死因： ） 已故（死因：
） ） ） ）
签字时间：
年 月 日
年 月 日 绝经年龄： 岁
家庭史： 父健康： 是否患病（病名：
母健康： 是否患病（病名： 子女健康： 是否（
家族传染、遗传性病史： 无有（
与患者关系：
注：病史记录经陈述者确认无误并签字：
住 院 记 录 （二）
姓名：
体 格 检 查
生命体征： 体温
℃
脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压
/
mmHg
病案号：
一般情况： 发育： 正常不良超常
营养： 良好中等不良恶病质
面容： 无病容急性慢性病容 表情： 自如痛苦忧虑恐惧淡漠
）
配合检查： 合作不合作
） ） ）
）
神志： 清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄体位： 自主半卧位其它（ 步态： 正常不正常
皮肤黏膜： 色泽： 正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着
皮疹： 无有（类型及分布 皮下出血： 无有（类型及分布
毛发分布： 正常多毛稀疏脱落（部位 温度与湿度： 正常冷干湿水肿： 无有（部位及程度 肝掌： 无有（
） 蜘蛛痣： 无有（部位
弹性： 正常减退
数目 ） ） ）
淋巴结： 周身浅表淋巴结肿大： 无有（部位及特征 头部： 头颅大小： 正常大小畸形： 无有（
眼： 眼睑： 正常水肿下垂结膜： 正常充血水肿出血
巩膜： 黄染（ 无有） 角膜： 正常混浊（ 左右） 溃疡（ 左右） 瞳孔： 等大等圆不等（ 左
mm, 右
mm）
对光反射： 正常迟钝（左右） 消失（左右）
眼球： 正常凸出凹陷震颤运动障碍（ 左右） 其它：
耳： 耳廓： 正常异常（
外耳道异常分泌物： 无有（左右性质
乳突压痛： 无有（左右） 听力障碍： 无有（左右） 鼻： 外形： 正常异常（
鼻窦压痛： 无有（
） 鼻翼煽动： 无有（ ） 异常分泌物： 无有（
） ）
） ） ）
口腔： 唇： 红润发绀苍白疱疹皲裂 粘膜： 正常异常（
舌运动： 自如不自如舌伸出： 居中偏左偏右咽： 充血、水肿： 无有
声音： 正常异常（ ）
扁桃体肿大： 无有（左右I°II °III°脓性分泌物）
住 院 记 录 （三）
姓名：
病案号：
颈部： 颈静脉： 正常充盈怒张颈动脉搏动： 正常增强减弱（左右）
肝颈静脉回流征： 阴性阳性 气管： 居中偏左偏右
甲状腺： 正常肿大（左右） 震颤： 无有血管杂音： 无有（ ）
胸部： 胸廓： 正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆凹陷（左 右 心前区）
胸骨压痛： 无有
乳房： 正常对称： 是否包块： 无有压痛： 无有
乳头分泌物： 无有（性质：
） 男乳女化： 无有
肺脏： 视诊： 呼吸运动： 正常异常左右（增强减弱）
肋间隙： 正常增宽变窄
触诊： 语颤： 正常异常左右（增强减弱）
皮下捻发音： 无有（部位
） 胸膜摩擦感： 无有（部位
）
叩诊： 正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音
肺下界： 锁骨中线： 右（ ）肋间 ， 左（ ）肋间 移动度： 右
听诊： 呼吸： 规整不规整呼吸音： 正常异常（部位及性质
cm 左
cm ）
啰音： 无有干性： 鼾音哨笛音 湿性： （大 中小）水泡音 捻发音： 无有语音传导： 正常异常减弱增强（部位 胸膜摩擦音： 无有（部位
cm)
）
） ）
心脏： 视诊： 心前区隆起： 无有心尖搏动： 正常未见增强弥散
心尖搏动位置： 正常移位（距左锁骨中线内
cm、 外
触诊： 心尖搏动： 正常增强抬举感触不清心包摩擦感： 无有
震颤： 无有（部位：
时期：
叩诊： 相对浊音界： 正常扩大缩小（左右） （实测数据填于表内）
左锁骨中线距前正中线
听诊： 心率：
次/分
cm
心律： 齐不齐绝对不齐
心音： S1： 正常增强减弱分裂 S2： 正常增强减弱分裂
住 院 记 录 （四）
姓名：
S3： 无有
病案号：
S4： 无有A2P2
额外心音： 无有奔马律（舒张期收缩期重叠）
开瓣音其他
杂音： 无有描述（部位
强度
性质
缘
时期 传导 第
）
肋间）
心包摩擦音： 无有（胸骨
周围血管征： 无有 （水冲脉枪击音毛细血管异常搏动奇脉脉搏短绌交替脉） 腹部： 视诊： 外形： 正常饱满膨隆蛙腹低平舟状尖腹胃型肠型
蠕动波： 无可见腹式呼吸： 正常消失脐： 正常凸出分泌物
其他异常： 无有（腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝）
） 反跳痛： 无有（
） ）
触诊： 腹肌： 柔软紧张压痛： 无有（
液波震颤： 无有振水声： 无有腹部包块： 未触及触及（ 肝脏： 未触及触及（肋下 胆囊： 未触及触及（大小 脾脏： 未触及触及（肋下
cm， 剑突下
cm，表面
） 压痛： 无有
cm） 压痛： 无有Murphy征： 阴性阳性cm） 压痛： 无有
肾脏： 未触及触及压痛： 无有上中下输尿管压痛点： 无有
肋间
）
叩诊： 肝浊音界： 存在缩小消失肝上界位于右锁骨中线第
肝区叩痛： 无有肾区叩痛： 无有移动性浊音： 阴性阳性
气过水声： 无有
听诊： 肠鸣音： 正常亢进减弱消失
血管杂音： 无有（部位
直肠肛门检查： 未查正常异常外生殖器： 未查正常异常
脊柱四肢： 脊柱： 正常畸形 （侧前后凸） 棘突： 压痛叩痛（部位
活动度： 正常受限
四肢： 正常畸形（
肌肉压痛： （部位
）
） 下肢水肿： 无有下肢静脉曲张： 无有
） 肌肉萎缩： （部位
专 科 检 查
） ） ）
神经反射： 生理反射： 无有（
病理反射： 无有（
住 院 记 录 （五）
姓名：
临床确定诊断：
主治医师（签名）：
年 月 日
临床初步诊断：
住院医师（签名）：
年 月 日
病 历 小 结
辅 助 检 查
病案号：
篇三：入院记录大病历
入院记录
姓名： 入院时间： 性别： 病史采集时间： 年龄： 籍贯： 婚姻状况：病史陈述者： 民族：
职业：
现在住址：
工作单位：
联系人姓名：电话：可靠程度： 联系电话： 入院情况： 身份证号： 与患者关系：
来源：网络整理 免责声明：本文仅限学习分享，如产生版权问题，请联系我们及时删除。
