篇一：大病历书写
入 院 记 录
姓 名：王欣 出生地：贵州省晴隆县
性 别：女婚 况：未婚
年 龄：23岁 入院时间：2014-03-03 14:25:02 民 族：汉族 病史采集时间：2014年03月03日 14:50 职 业：无病史陈述者：患者本人
发病节气：惊蛰前3天
主 诉：反复眼睑、双下肢水肿1+年，复发2天。
现病史：患者1+年前无明显诱因出现颜面、双下肢膝以下水肿，按之凹陷不易恢复，伴光
过敏、颜面蝶形红斑、口腔溃疡、脱发、关节疼痛等，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无心慌、胸闷，无气促、呼吸困难，无头昏、头痛、恶心呕吐，无明显尿少，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，就诊于晴隆县人民医院，查肝功能示：白蛋白29g/L，予对症治疗（具体用药用量不详）后，水肿消退，余无明显改善。11+月前无明显诱因水肿复发，就诊于曲靖市人民医院，查尿常规示：潜血+3，蛋白质+3；抗核抗体谱示：ANA阳性；血常规提示白细胞偏低，诊断为“系统性红斑狼疮性肾炎”，于2013年3月26日始口服“醋酸泼尼松片35mg/次，2次/日”治疗，患者病情无明显改善，复查尿常规：蛋白质+3，潜血+3。遂于2013年04月18转诊于我院，经检查诊断“系统性红斑狼疮性肾炎”，予“醋酸泼尼松片65mg/日”，并于4月25日起始予“环磷酰胺0.2g,隔日静滴”（至今共用6.0g)，根据患者病情每7-30天减醋酸泼尼松片2.5-5mg，现服激素10mg/日（已服51天）。近4+月偶有眼睑、双下肢水肿，多次查尿蛋白阴性，经休息、改善循环后水肿可消退。2天前患者无明显诱因再次出现颜面部及双下肢浮肿，经在家休息后未见缓解，遂今日来我院就诊，由门诊以“水肿”收入我科。入院症见：颜面、双下肢膝关节以下水肿，按之凹陷不易恢复，乏力肢软，神疲倦怠，腰膝酸软，双侧腰部酸胀疼痛不适，纳差食少，眠可，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无关节疼痛、光过敏，无脱发、口腔溃疡，24小时尿量不详，大便调畅日一行。舌淡紫，苔白厚腻，脉沉滑。
既往史：否认心脏病,否认高血压,否认糖尿病,否认结核,否认肝炎，否认伤寒病史。否认中
毒史。
外伤手术史：否认外伤史,否认输血史,否认手术史。
药物食物过敏史：否认药物过敏史,否认食物过敏史。
个人史：出生于贵州兴义，久居地贵州兴义，无疫区居住史,否认吸烟史,否认饮酒史。 月经及婚育史：13岁月经初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，无痛经、血块，量少，经
色暗红，末次月经2014年2月19日，未婚。
家族史：否认家族遗传性疾病及类似疾病。
其他：无特殊
体 格 检 查
一、生命体征：T：36.2℃ P:73次/分 R:21次/分 BP:100/58mmHg
二、整体情况：
三、皮肤黏膜及淋巴
四、头面部
五、颈部
六、胸部
七、血管
八、腹部
九、二阴及排泄物
十、脊柱四肢
十一、神经系统
专科检查
实验室检查
辨病辨证依据
一般情况：神志：清楚 精神：良好 营养：中等 体位：自主 体查：合作 步
态：正常 其它：无特殊
皮肤黏膜：正常,褥疮：无,浅表淋巴结：未触及肿大
舌苔脉象：舌质：淡紫 舌体：适中 舌苔：白厚腻 脉象：沉滑
头颅五官：无畸形，眼睑浮肿，巩膜：无黄染 瞳孔形状：直径左3mm右3mm 对
光反射：灵敏 耳鼻：无畸形 唇：正常 咽：无充血 脓点：无 扁
桃体：正常。
颈：软 气管：居中
甲状腺：正常。
其他：颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，颜面部轻度浮肿。
胸部：胸廓：正常,胸式呼吸：正常,双肺呼吸动度一致，触觉语颤正常，未
触及胸膜摩擦感，叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，
视诊心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间隙左锁骨中线内1cm处，心
前区未触及异常搏动、心包摩擦感、震颤，叩诊心界不大，心率73
次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：
视 诊： 腹部平软，未见胃肠形及蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，
无凸出及分泌物，未见腹壁静脉曲张。
听 诊： 肠鸣音4次/分，未闻及金属并高调音，未闻及血管杂音。
触 诊： 腹部柔软，无压痛及反跳痛，无液波感及震水声，未触及腹
部肿块。肝脏肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性，脾
脏肋下未触及，肾脏未触及，输尿管无压痛点。
叩 诊：腹部叩诊为鼓音，无叩击痛，肝浊音界正常，肝上界位于右
锁骨中线第5肋间,移动性浊音(-)，双肾区无明显叩击痛。
脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，各椎体及脊肋角无压痛及叩击痛,活动自如，
四肢无畸形。无杵状指、趾，无下肢静脉曲张。双侧下肢膝关节
以下浮肿、按之凹陷不易恢复。
肛门外生殖器：未查
神经系统：腹壁反射存在，四肢肌力5级，双侧跟腱反射正常，双侧Babinski
征阴性。无脑膜刺激征。
专科检查：BP:100/58mmHg，眼睑轻度浮肿，心肺未见明显异常，双侧肾区无叩击痛,
肋脊点、肋腰点及上中输尿管点无压痛,双侧下肢膝关节以下浮肿、按之
凹陷不易恢复。
辅助检查：
传染标志物：阴性。
血常规：MO%:10.10%，余正常。
肾功能：正常。
电解质： P：1.80mmol/l，余正常。
肝功能：HDLC:1.63mmol/L,余正常。
血脂：HDLC 1.95mmol/L，余正常。
免疫系列：正常。
空腹血糖：3.76mmol/L。
血沉：10.00mm/h。
尿常规：未见异常。
大便常规：未见异常。
24h尿蛋白定量：未见异常。
补体C4：0.29g/L。
心电图：1.窦性心律2.电轴不偏移。
胸片：胸片正侧位未见明显异常。
一、 中医辨证：
患者女性，23岁，以“反复眼睑、双下肢水肿1+年，复发2天。”为主症，属于中医
“水肿”范畴。患者女性，22岁，以“反复颜面、双下肢水肿6+月，复发2天。”为主症，属于中医“水肿”范畴。患者素体虚弱，加之长期生活无规律，损伤脾肾，导致脾肾两虚。脾肾虚，水湿不化，停聚于体内，泛滥肌肤，则见双下肢浮肿。脾为气血生化之源，脾虚，气血生化乏源，机体失养，则出现乏力肢软、神疲倦怠；肾主骨，腰为肾腑，肾虚失养，则感腰膝酸软、脱发；水湿停于中焦，阻滞气机，则见纳差食少；久病必瘀，痰瘀互结，故见舌淡紫。舌淡紫，苔白厚腻，脉沉滑为脾肾两虚、水湿内停，兼夹痰瘀之征。综观舌、脉、症，本病病机为脾肾两虚、水湿内停，兼夹痰瘀，病位在脾肾，兼及肌肤，病性为里证，属本虚标实之证。
中医诊断：
根据患者舌、脉、症，同意诊断“水肿（脾肾两虚 水湿内停 兼夹痰瘀）”。
中医辨证分析：
同意住院医师辨证分析。患者素体虚弱，加之长期生活无规律，损伤脾肾，导致脾肾两虚。脾为后天之本，主运化，肾为先天之本，主气化，脾肾虚，水湿不化，停聚于体内，泛滥肌肤，则见双下肢浮肿。脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾两虚，气血生化之源，机体失养，则出现乏力肢软、神疲倦怠；肾主骨生髓，其华在发，腰为肾腑，肾虚失养，则感腰膝酸软、脱发；水湿停于中焦，阻滞气机，则见纳差食少；久病必瘀，痰瘀互结，故见舌淡紫。舌淡紫，苔白厚，脉沉滑为脾肾两虚、水湿内停，兼夹痰瘀之征。综观舌、脉、症，本病病机为脾肾两虚、水湿内停，兼夹痰瘀，病位在脾肾，兼及肌肤，病性为里证，属本虚标实之证。中药内服，患者拒服中药，故未拟方。
中医鉴别诊断：患者水肿当与鼓胀相鉴别，鼓胀为肝、脾、肾功能失调，致
气、血、水互结腹中，临床以腹部胀大如鼓为先见，可伴腹壁青筋暴露、皮色苍黄等，继之可出现双下肢水肿，本病人无此表现，故可予鉴别。
中医鉴别诊断：患者水肿当与鼓胀相鉴别，鼓胀为肝、脾、肾功能失调，致气、血、
水互结腹中，临床以腹部胀大如鼓为先见，可伴腹壁青筋暴露、皮色
苍黄等，继之可出现双下肢水肿，本病人无此表现，故可予鉴别。
中医鉴别诊断：患者水肿当与鼓胀相鉴别，鼓胀为肝、脾、肾功能失调，致
气、血、水互结腹中，临床以腹部胀大如鼓为先见，可伴腹
壁青筋暴露、皮色苍黄等，继之可出现双下肢水肿，本病人
无此表现，故可予鉴别。
二、 西医诊断依据：
1、患者女性，23岁，以“反复眼睑、双下肢水肿1+年，复发2天。”为主症。
2、入院症见：颜面、双下肢膝关节以下水肿，按之凹陷不易恢复，乏力肢
软，神疲倦怠，腰膝酸软，双侧腰部酸胀疼痛不适，纳差食少，眠可，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无关节疼痛、光过敏，无脱发、口腔溃疡，24小时尿量不详，大便调畅日一行。
3、查体：BP:100/58mmHg，眼睑轻度浮肿，心肺未见明显异常，双侧肾区无
叩击痛,肋脊点、肋腰点及上中输尿管点无压痛,双侧下肢膝关节以下浮肿、按之凹陷不易恢复。
4、辅助检查：
传染标志物：阴性。
血常规：MO%:10.10%，余正常。
肾功能：正常。
电解质： P：1.80mmol/l，余正常。
肝功能：HDLC:1.63mmol/L,余正常。
血脂：HDLC 1.95mmol/L，余正常。
免疫系列：正常。
空腹血糖：3.76mmol/L。
血沉：10.00mm/h。
篇二：大病历 入院病历范文
入院病历
科室： 外病区：一
姓名：***性别：女
年龄：23 住址：**********
籍贯：***职业：学生
婚姻：未 记录时间：2008年6月24日19:50 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠
主诉：右膝右足疼痛30分钟
现病史：患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛，右足背三处擦伤，右膝约一3cm挫伤。无原发性昏迷，无逆行遗忘，无恶心呕吐。
既往史：青霉素过敏。否认传染病史，否认外伤手术输血史。无疫区居住史及疫水接触史。
系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。否认肺结核病人接触史。
循环系统：否认胸痛、胸闷史，无高血压史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、蛋白尿。
消化系统：无恶心呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹泻腹痛史。
内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史。
造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史。无鼻出血史。
神经精神系统：无头晕、头痛。无意识障碍或癫痫发作史。
运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。
个人史：休息生活规律，无不良嗜好。
月经史：14 7/28 08.6.1
家族史：无遗传病史。
体格检查
T:36.5℃P:80次/分R:16次/分BP:96/70mmhg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。
淋巴结：枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。
头颅及五官
头颅：头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。
眼部：无倒睫，无脱眉，活动自如，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳部：听力正常，外耳道无脓液流出，耳廓、乳突无压痛。
鼻部：鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，无流涕流血，鼻窦区无压痛。
口腔部：口唇无发绀，无龋齿、缺齿，牙龈无红肿。舌红苔薄黄。扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈部：颈软，对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称无畸形。胸式呼吸为主。乳房对称无压痛。
肺脏
视诊：呼吸运动两侧相等。
触诊：呼吸动度一致，触觉语颤无增强，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音。
听诊：无干湿罗音，无病理呼吸音。
心脏
视诊：心尖搏动位于右锁骨中线第五肋间隙。
触诊：心尖搏动同上。未及心包摩擦感。
叩诊：心浊音界如下：
左(cm) 肋间隙 右(cm)
2.5 Ⅱ 3
3 Ⅲ 4.5
4 Ⅳ6
4.5 Ⅴ 9
左锁骨中线距前正中线8.0cm.
听诊：心率：75次/分，律齐。未闻及心包摩擦音。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉。
腹部
视诊：平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型或蠕动波。
触诊：腹软平坦，无压痛，全腹未扪及包块。肝脾肋下未触及。墨菲氏征阴性。
叩诊：鼓音。移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音正常。无震水音及血管杂音。
外生殖器及肛门：未查。
脊柱及四肢：脊柱无畸形。右膝一约2cm挫伤，右足背三处擦伤，无活动性出血，伴疼痛。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查及摘要略。
诊疗计划：抗炎对症治疗。
初步诊断：右膝及右足背擦挫伤。
篇三：大病历住院病历模板范文
住院大病历
姓 名：孔维勤 籍 贯：河南商丘
性 别：女 民 族：汉
年 龄：40岁 入院日期：2015-4-14
婚 姻：已婚 记录日期：2015-4-14
职 业：无 病史陈述者：孔维勤
单位或住址：勒马乡焦庄马老家村 可靠程度：可靠
主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：
既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查
体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未及。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。 眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在。
耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。
口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。
颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。
肺脏：
视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。
触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：叩诊清音，肺下界在锁骨中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。
听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。
触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。
听诊：心率 次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。 腹部：
视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。
触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy’s征阴性。肾未及。
叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。 肛门、外生殖器：（未查）
脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。
神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。
专科检查
辅助检查
入院诊断诊疗计划（原则）
签名
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