篇一：陈述申辩笔录(行政处罚决定之前)
涟源市环境保护局
陈 述 申 辩 笔 录
案 由：当事人：
陈述申辩人：身份证号码： 联系方式：
陈述和申辩时间： 年 月日 时 分至 时 分
陈述和申辩地点：承办人：记录人：
一、承办人向当事人告知：
经调查， 。
你单位该行为违反了 的规定。为此，我局依据 的规定，拟对你单位作如下行政处罚：
二、告知当事人依法享有的权利：
根据《中华人民共和国行政处罚法》的有关规定，当事人在本局作出行政处罚决定之前，享有陈述、申辩(听证)的权利。
三、当事人陈述、申辩和听证内容记录如下：
问：你是否受法定代表人委托？
答： 。 问：当事人是否要求举行听证？
答： 。 问：陈述、申辩内容？
答：
（接上页）
问：是否还需要补充？
答：
陈述、申辩人阅读确认意见：陈述、申辩人签名：年月日 承办人签名：年月日 记录人签名：年月日
篇二：当事人陈述申辩笔录(样本)
安全生产行政执法文书
当事人陈述申辩笔录
时间： 年月 日 时 分至 日 时 分
地点：
陈述申辩人： 性别： 职务：
工作单位： 电话：
联系地址： 邮编：
承办人： 记录人：
我们是安全生产监督管理局的执法人员 、 ，
证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现对 一案听取你（单位）的陈述申辩。 陈述申辩记录:
陈述申辩人（签名）： 承办人（签名）：记录人（签名）：
年月日
共页 第页
陈述申辩人（签名）： 承办人（签字）：记录人（签字）：
年月日 续页 本页不够，可另附页。共页 第 页
篇三：陈述申辩笔录
伊川县 烟草专卖局
陈述和申辩笔录
案 由： 当事人基本情况： 时 间： 年月日时分至日时 分 地 点：当事人对我局拟作出的行政处罚决定（《行政处罚事先告知书》 烟处告[ ]第号）提出以下陈述和申辩意见： 当事人对行政处罚事先告知书中的拟处罚决定表示理解认可，无异议，不进行陈述申辩。 当事人手写“以上记录属实”。。
陈述申辩人： 见 证 人：
执法人员： (豫B39- ) 执法人员： (豫B39- )
年月日
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