篇一:人民调解卷宗范本
调解卷宗
卷 名:彭某与徐某之间损害赔偿纠纷
卷 号: 平 X(县市区)X (乡镇街道) X(村居社区)人调字【2007】8号 人民调解员: 化解 何协 调解日期:2007年7月7日-7月15日 立 卷 人: 何协立卷日期: 2007年8月13日 保管期限: 长期 备注:
卷 内 目 录
人民调解申请书
申请人姓名 彭某性别男 民族汉年龄 26 职业或职务 某通讯公司职员 联系方式 1234567890单位或住址 本市某街某某小区3-1号 被申请人姓名 徐某 性别女 民族 汉年龄 64 职业或职务 某单位退休职工 联系方式 0987654321 单位或住址 本市某某路某小区12号
纠纷简要情况 2006年11月20日上午九点半左右,申请人乘坐的83路公交车 到达本市水西门公交站,申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地,于是便上前 帮扶,后协助其家人将被申请人送至医院,但事后被申请人认为是申请人将其撞倒, 并向申请人索要巨额赔偿,双方无法达成一致,请求调解。
当事人申请事项 1、 对于被申请人的主张无赔偿义务
2、 被申请人向申请人赔礼道歉 3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人(签名盖章或按指印)彭某
2007 年 7 月 7 日
人民调解申请书
申请人姓名 徐某性别女 民族 汉 年龄64 职业或职务 某单位退休职工 联系方式 0987654321单位或住址 本市某某路某小区12号
被申请人姓名 彭某 性别男 民族汉年龄 26 职业或职务 某通讯公司职员 联系方式 1234567890单位或住址 本市某街某某小区3-1号
纠纷简要情况 2006年11月20日上午九点半左右,申请人在本市水西门公交站 等候83路公交车,车到站时被从车上冲下的被申请人撞倒在地,并导致申请人受伤住院,花去医疗费若干,最后被鉴定为八级伤残,现就医疗费及赔偿问题双方无法达
成一致,请求调解。
当事人申请事项 1、 赔偿申请人各项损失共计13万元
2、 向申请人赔礼道歉 3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人(签名盖章或按指印) 徐某
2006 年 7 月 6 日
3
人民调解受理登记表
2007年 7 月 7 日,人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员
会主动调解),经当事人同意,调解 彭某 、徐某 之间的纠纷。
纠纷类型: 损害赔偿纠纷 案件来源:①√当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况: 2006年11月20日上午九时许,当事人徐某在本市水西门公交站乘车时,被从到站公交车上下车的彭某撞倒,当事人彭某则认为徐某是自己摔倒的,双方由此产生了争议。徐某因倒地受伤住院,花去医疗费若干,后被鉴定为八级伤残,
现双方就医疗费及赔偿问题无法达成一致,申请调解。
当事人(签名) 彭某 徐某 登记人(签名) 化解
7 日
备注:此表由人民调解委员会填写
篇二:矛盾纠纷调解笔录(个人样板)
矛盾纠纷调解笔录
时间地点事由当事人 性别 职业 住所地 联系电话 当事人 性别 职业 住所地 联系电话 参加人
笔录:事实与理由,分别出示相关证据材料,并注意文明用语,均不得相互使用污秽语言或暴力进行人身攻击,本着互让互谅、互相尊重的原则及积极的态度,争取和平解决问题,化解双方矛盾,促成和谐。以上告知内容,双方是否清楚?) 当事人(签名并盖印)参加人(签名)调解员(签名) 记录人(签名)
当事人(签名并盖印) 参加人(签名) 调解员(签名) 记录人(签名)
篇三:人民调解卷宗范本
卷 内 目 录
人民调解申请书
申请人姓名 彭某性别男 民族汉年龄 26 职业或职务 某通讯公司职员 联系方式 1234567890单位或住址 本市某街某某小区3-1号 被申请人姓名 徐某 性别女 民族 汉年龄 64 职业或职务 某单位退休职工 联系方式 0987654321 单位或住址 本市某某路某小区12号
纠纷简要情况 2006年11月20日上午九点半左右,申请人乘坐的83路公交车 到达本市水西门公交站,申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地,于是便上前 帮扶,后协助其家人将被申请人送至医院,但事后被申请人认为是申请人将其撞倒, 并向申请人索要巨额赔偿,双方无法达成一致,请求调解。
当事人申请事项 1、 对于被申请人的主张无赔偿义务
2、 被申请人向申请人赔礼道歉 3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人(签名盖章或按指印)彭某
2007 年 7 月 7 日
人民调解申请书
申请人姓名 徐某性别女 民族 汉 年龄64 职业或职务 某单位退休职工 联系方式 0987654321单位或住址 本市某某路某小区12号
被申请人姓名 彭某 性别男 民族汉年龄 26 职业或职务 某通讯公司职员 联系方式 1234567890单位或住址 本市某街某某小区3-1号
纠纷简要情况 2006年11月20日上午九点半左右,申请人在本市水西门公交站 等候83路公交车,车到站时被从车上冲下的被申请人撞倒在地,并导致申请人受伤住院,花去医疗费若干,最后被鉴定为八级伤残,现就医疗费及赔偿问题双方无法达
成一致,请求调解。
当事人申请事项 1、 赔偿申请人各项损失共计13万元
2、 向申请人赔礼道歉 3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人(签名盖章或按指印) 徐某
2006 年 7 月 6 日
人民调解受理登记表
2007年 7 月 7 日,人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员 会主动调解),经当事人同意,调解 彭某 、徐某 之间的纠纷。
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纠纷类型: 损害赔偿纠纷 案件来源:①√当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况: 2006年11月20日上午九时许,当事人徐某在本市水西门公交站乘车时,被从到站公交车上下车的彭某撞倒,当事人彭某则认为徐某是自己摔倒的,双方由此产生了争议。徐某因倒地受伤住院,花去医疗费若干,后被鉴定为八级伤残,
现双方就医疗费及赔偿问题无法达成一致,申请调解。
当事人(签名) 彭某 徐某 登记人(签名) 化解
7 日
备注:此表由人民调解委员会填写
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人民调解调查记录
时 间 2007年7月8日地 点调委会调解室
参加人 (除调查人、被调查人、记录入以外的参与人员) 被调查人彭某
记 录: 化:彭先生你好,我们是XX人民调解委员会的人民调解员,现就你与徐某之间损害赔偿纠纷一事向你了解一下具体情况,请你如实告之。 彭:谢谢,我会如实讲的。化:你先把当天的情况再详细说明一下。彭:好的。那天是周二,我乘坐83路公交车去单位上班,当时车上人很多,我就站在车门口,车到水西门站下车时还感觉后面有人挤了一下。我是 第一个下车的,就看到一个老太太已经倒在地上了,于是我就上前询问 她的情况,并和另外一个热心人一起把她扶到了旁边。老太太还一直谢 我们。后来,老人的家属到了,我和他们一起把老人送到了医院,这个 (后见附页)
调 查 人(签名)化解 被调查人(签名)彭某 记 录 人(签名)何协
附 页