篇一：妇科完整病历
祁 阳 县 人 民 医 院
病 历 记 录
姓名：刘倩 科室：产科 住院号：317818
入 院 记 录
姓名：刘倩 籍贯：永州市祁阳县
性别：女 住址：祁阳县三口塘
年龄：34岁 入院日期：2014-10-14 10:00 婚姻：已婚记录日期：2014-10-14 12:00 职业：务农病史陈述者：患者本人
民族：汉族可靠程度：可靠 主 诉：月经增多2年余,加重3个月。
现病史：平素月经规则，15岁 5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。2012年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。
既往史：否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史，无药物及其他接触物的过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。
神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史：出生、生长于原籍，无外地长期居住史，未到过流行病疫区。家庭经济条件及居住环境一般，无特殊不良嗜好。否认冶游史。
月经婚育史:平素月经规则，15岁5-6/28-30天，末次月经2014年10月07日，现干净2天。孕2产1，足月顺产1个，小孩健在，94年人流1次。
家族史：双亲与兄弟、姐妹疾病健康情况。无类似本病患者，无传染病及遗传病史。
体格检查
T36.0℃，P83次/分，R20次/分，BP120/83mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，急性病容，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、口唇及指甲无紫绀，皮肤弹性好，无瘀点、瘀斑、皮疹、皮下结节。无蜘蛛痣、溃疡。毛发分布正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部
头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜稍苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应好，辐辏反射存在。
耳部：两耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。
口腔：口唇无发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无充血及脓性性分泌物。声音无嘶哑。
颈部：两侧对称，颈软，无抵抗感。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈回流征阴性，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。 胸部：胸廓两侧对称。无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛，无皮下气肿及静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块，乳头无分泌物。
肺脏
视诊：胸式呼吸，呼吸两侧对称，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。
触诊：语音震颤两侧相等，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，皮下埝发感。
叩诊：双肺叩诊呈清音；肺下界两侧对称，在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间；呼吸移动度为4cm。 听诊：双肺呼吸音清晰，语音传导双侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音，无摩擦音及埝发音。
心脏
视诊：心前区无局限隆起，心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线
内0.5cm处，搏动范围直径约1.5CM，无异常搏动点。
触诊：心尖搏动位置、范围同上，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界无扩大，如下表
左cm 肋间 右cm
2.0Ⅱ2.0
2.0Ⅲ4.0
3.0Ⅳ6.0
Ⅴ8.0
左锁骨中线距前正中线9.0cm
听诊：心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，无心包摩擦音。
周围血管：无奇脉，水冲脉，交替脉，脉搏短绌，无毛细血管搏动征，大血管枪击音。
腹部
视诊：腹壁平坦，对称，未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。
触诊：腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。肝、脾未触及。 胆囊未触及，Murphy征（－），双肾均未触及，输尿管点无压痛。
叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，
篇二：妇产科完整病历1
病历记录
姓名： 籍贯：
性别：住址：
年龄：入院日期：
婚姻：记录日期：
职业：病史陈述者：
民族： 可靠程度：
主诉：月经期延长，经量增多3年余。
现病史：患者平素月经规则，初潮16岁，5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多，第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块。经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行B超检查，提示“冠心病40，直径约2cm大小“，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查，提示”冠心病40直径约4cm“，今为进一步治疗收入我科。起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，体重无明显下降。
既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认
“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。
系统回顾：
呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。
神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史：出生及生长在当地，无疫区疫水接触史。文化程度大专毕业，现从事干部工作。无烟酒不良嗜好。
月经婚育史：16岁 5/27LMP：2007年10月5日，月经量中等，色鲜红，
无痛经、无血块;平日白带量不多，无异味。22岁结婚，G4P1A3，1986年7月足月顺产一子，配偶体健，夫妻关系和睦，否认丈夫有性病史及冶游史。
家族史：否认不良妊娠家族史及其他遗传性疾病、传染性疾病家族史。 体格检查
体温：36.2℃, 脉搏：68次/分，呼吸：20次/分，血压：107/66mmHg，
一般情况:发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。
皮肤粘膜：全身皮肤粘膜轻度苍白，无黄染，无出血点 皮肤 温度及湿度正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝掌及血管蛛。
淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。
头部 头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜稍苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应好，辐辏反射存在。
耳部：两耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。
口腔：口唇无发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无充血及脓性性分泌物。声音无嘶哑。
颈部：两侧对称，颈软，无抵抗感。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈回流征阴性，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。
胸部 胸廓两侧对称。无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛，无皮下气肿及静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块，乳头无分泌物。
肺脏
视诊：胸式呼吸，呼吸两侧对称，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。
触诊：语音震颤两侧相等，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，皮下埝发感。
叩诊：双肺叩诊呈清音；肺下界两侧对称，在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间；呼吸移动度为4cm。
听诊：：双肺呼吸音清晰，语音传导双侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音，无摩擦音及埝发音。
心脏
视诊：心前区无局限隆起，心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约1.5CM，无异常搏动点。
触诊：心尖搏动位置、范围同上，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
锁骨中线距离前正中线9cm。
听诊：心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，无心包摩擦音。
周围血管：无奇脉，水冲脉，交替脉，脉搏短绌，无毛细血管搏动征，大血管枪击音。
腹部
视诊：腹壁平坦，对称，未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。
触诊：腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。肝、脾
篇三：妇科完整病例
祁 阳 县 人 民 医 院
病 历 记 录
姓名：李凤滨 科室：产科 住院号：317236
入 院 记 录
姓名：李凤滨性别：女
年龄：28岁 职业：经商
婚姻：已婚民族：汉
住址：祁阳县白水镇 籍贯：湖南永州
入院时间：2014-5-29 12:30记录时间：2014-5-29 13:00 供 史 者：患者本人 可 靠 度：基本可靠
主诉：发现右侧附件区包块2年。
现病史：患者平素月经规则，月经12（4-5/28-32）天，本次月经为2014-5-24.患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块，当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，无便秘、尿频、尿急，曾到外院就诊，但未作特殊处理。之后，患者曾多次复查B超，包块无增大，无缩小，患者因为无月经失调，无腹痛等特殊不适，故一直未作治疗，患者于今日到我院就诊，要求入院进一步治疗，门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院，患者发病依赖精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体重无减轻。
既往史：平时身体健康。否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，无手术史及输血史，无药、食物过敏史。预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系统：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。
血液系统：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系统：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
个人史：生于本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。无烟酒等特殊不良嗜好。
月经史：初潮年龄12岁，周期28-32天，经期4-5天，LMP：2014-5-24 经量：多，中等。量少；色暗红，无血块，无痛经。婚育史：24岁结婚，G1P0。丈夫30岁，体健。
家族史：父母均健在，体健。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查
T:36.7℃P:80/min R:18/min BP:120/80mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤:色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及。
头部
头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。
眼部：大小正常，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好。
耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。
鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，舌质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。
颈部 对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺不肿大。
胸部:胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，间隙正常，运动正常，肋弓角大于90°，胸壁无肿块及血管扩张。双乳对称，未见异常。
肺脏
视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：双肺叩诊清音，右肺尖宽4cm，左肺尖宽4cm，两肺下界
在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约7cm。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。 心脏
视诊：未见心尖搏动，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。 右（cm） 肋间 左（cm）
2.0 Ⅱ
2.5
2.0 Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ
6.5
Ⅴ
8.5
左锁骨中线距前正中线9.0cm
听诊：心率80/分，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。
腹部
视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。
触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。
叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动3/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门：外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢：脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
神经系:四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯基征及克尼格征阴性。
产科情况
会阴、尿道口正常，无炎症，阴道正常，壁张力正常，粘膜：正常。无异常分泌物，无出血，宫颈大小正常，无接触性出血，宫体：大小：正常，前倾前屈位，右侧附件轻压痛，无增厚，右侧附件区压痛，大小约3x4cm，质地中等，活动度好，边界清，轻压痛，子宫骶韧带无增粗。
检验及其他检查
2012-4-21 外院B超提示：右侧附件区囊性灶。尿HCG（一）
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