一、主要成绩和亮点
1.深入推进医保机构改革。在机构改革工作中，我局始终把政治建设放在首位，于x月下旬，率先在全省完成机构设置和基层党组织建设，相关职能和人员已全部设立配备到位，为兄弟县市提供经验参考，在全省工作会议上受到省局表扬。
2.构建多层医疗保障体系。一是职工生育有保障。两险合并实施相关文件制订实施下发。二是大病就医有保障。将xxxx年大病保险报销比例整体提高x个百分点，提高大病保险保障能力。三是重病购药有保障。将xx种治疗恶性肿瘤等重大疾病靶向药品纳入基本医疗保险支付范围，实行定医疗机构、定责任医师、定零售药店“三定”管理，保障重病患者用药需求。四是贫困人口基本医疗有保障。将贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助保障范围，并实行补充兜底保险。五是失能人员护理有保障。解决我市失能人员长期护理问题，提升失能人员生活质量。
3加强基金风险防范监管。一是建立基金分析机制。对当年医保基金运行情况按季组织分析，结合运行情况及时预警；二是建立基金内审机制。通过多头审核、层层把关，形成基金结算、拨付环节相互监督，确保医保基金运行安全。三是建立基金拨付机制。严格按确定的医保基金审核拨付时间节点完成xxxx年度基金拨付，切实做到应拨尽拨。四是建立基金预判机制。提前介入，提早谋划、将各类医保政策调整预期考虑周全。
4.深入推进全市医共体建设。明确了我市两个医共体医保基金总额预付和结余留用基本思路，制定了市域内两个医共体城乡居民医保基金打包方案，并于第四季度予以拨付。同时于xxxx年xx月xx日与市一医院和中医院签订了协议，实行最严格转诊制度，确保我市市域内就诊率达到xx%左右。
5.全面调整医疗服务价格。按照国家和省市取消耗材加层和基层医疗服务价格调整的要求，对xxxx年以来实施的医疗服务价格进行修订，通过对xx多家医疗机构的效益成本进行分析，在保证不过多增加患者负担、不增加基金压力、不降低医疗机构收益情况下，按照总量控制、结构调整、有降有增的原则，对近xxxx个医疗服务价格进行了调整。
6.推行药品集中采购制度。强力推进带量采购“x+x”试点扩围，明确专人参加省联采办工作，对第一批xx种国家中选药品，已签订了带量采购三方协议；第二批xx种药品正在协商，确保中选药品顺利进入各大医院，切实减轻患者就医压力。
7.全面清理医保未结算费用。将医保基金按时清算工作作为工作重点，对xxxx年度全市所有定点医疗机构应结算费用进行全面梳理，逐家签订拨付确认书。x月份顺利通过省局医保费用清理核对专项检查，在全省工作会议上受到表扬。
8开展欺诈骗保专项整治。按照省局要求和市委工作部署，截至目前，我局对xxxx家两定机构进行了检查，对xxx家违规定点机构进行了处罚，暂停定点医疗机构xx家，扣减违规金额xxx.xx万元，预计全年扣减金额近xxxx万元，在全省xx个地市州，位居前列。
9.精准扶贫工作不漏一人。经过逐一核实比对，截至xxxx年xx月xx日，我局医保系统实际标识贫困人口信息xxxxx人，分别标识为享受待遇xxxxx人（与国网一致），已删除保留待遇至xxxx年底xxxx人，已取消不享受待遇xxxx人，确保应保尽保、应报尽报，受到了省局行业扶贫检查组的一致好评。
10.完善医疗救助结算系统。我局在xx月中旬完成城乡居民基本医疗保险与医疗救助信息系统对接，率先在全省实现市内定点医疗机构收治救助对象医疗救助资金“一单式”反映、“一站式”结算。
11.信息保障能力大幅提升。贫困人口就医政策调整系统、城乡居民基本医疗保险与医疗救助“一站式”结算系统、城乡居民市外转诊系统上线；居民大病报销比例、基层医疗卫生机构一般诊疗费标准在系统成功调整。
二、xxxx年工作思路
一是建立基金监管长效机制。将工作重心从侧重医疗保障政策落实逐步转变为控制医疗费用不合理增长并重、提高医保基金使用效能。
二是推进药品和耗材制度改革。按照总量控制、结构调整、逐步到位、联动推进、相互衔接的原则，对前期制定的《医用耗材加成调整医疗服务价格和基层医疗服务价格调整的初步方案》进一步细化完善，于年底前正式下发实施。
三是完善“两病”门诊用药保障机制。通过对高血压、糖尿病人群进行全面摸排，通过锁定人群、锁定病种、锁定用药、精准测算，合理安排预算，将“两病”用药纳入医保范围。
四是建立待遇保障清单。以全面建成权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系为目标，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范决策制定流程，逐步建立健全医疗保障待遇清单。
五是全面落实新版药品目录。将国家卫健委列入重点监控名单的xx多个药品品种，和其他省列出的国家药监部门撤销文号的药品以及临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品，调出目录，为更多救命救急的好药纳入医保腾出空间。
六是保持打击欺诈骗保高压态势。通过细化医保服务协议、完善准入退出机制制定千分制考核方案，引进三方机构，强化检查考核、建立规范核查工作体系、加快“两定”机构诚信体系建设、推行医保智能监控等措施，形成综合监管合力，将维护基金安全由专项治理转向全面管控，由突击检查转向常态化行动，由人力监管转向智能监控、智能审核，切实维护老百姓救命钱安全。
七是深化支付方式改革。推行按病种付费为主，按人头、按床日等多种付费方式付费相结合的复合型支付方式，科学合理确定市域内两个医共体总额预算指标，建立与医共体相适应的绩效考核体系，提高医保基金使用效率，控制费用不合理增长。
八是加快医疗保障信息管理系统建设。积极与省信息中心联系，加快建立统一的经办模块、统一数据标准、统一接口标准、统一药品项目编码等，增加数据统计分析、智能审核稽查等，充分挖掘利用大数据分析的作用和功能。
九是持续深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，加强队伍建设，夯实工作作风，着力在提速增效上下功夫，不断提高办事效率和服务质量，提升群众满意度。
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