xxxx年根据国家、省、市级统一部署，我局积极开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项行动，通过多种举措强化监管、狠抓落实，形成打击欺诈骗保高压态势，对县内定点医药机构开展全覆盖专项检查。
一、基金监管的基本现况
我县定点医疗机构和定点药店共有xxx家，截止今年x月，全县参保人数 xxxxxx人，其中城镇职工xxxxx人，城乡居民xxxxxx 人，纳入定点的医疗机构（含村卫生室）xxx家，其中公立医院xx家（二级医院x家，一级医院xx家），民营医院xx家（其中二级综合医院一家，二级专科医院一家）；定点药店xx家，xxxx年使用基金总额预算近x亿元，医保基金监管人员x人。参保人数多，“两定”机构多，使用基金多，监管人员少，“三多一少”，基金监管工作面临巨大压力。
二、基金监管举措
1、加大宣传力度，强化舆论引导。xxxx年x月x日根据国家统一部署，在xx县人社大楼-楼启动“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月仪式，县委常委、常务副县长胡锋同志出席仪式并讲话，参加本次活动启动仪式的单位有xx县医疗保障局全体干部职工，县劳动监察局、县内各定点医疗机构和药店负责人、社区代表。启动仪式上进行了医保政策宣传与咨询、播放打击欺诈骗保宣传片，发放医保政策宣传资料、打击欺诈骗保宣传折页手册、海报等xxxx份，公布举报投诉渠道及举报奖励办法，曝光典型案例查处情况，宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医疗保障基金安全。要求各定点医疗机构配合做好宣传月的相关工作，有电子显示屏的医院滚动播放宣传月活动主题内容，悬挂“打击欺诈骗保行为、维护基金安全”横幅，张贴打击欺诈骗保宣传海报。
2、强化医保监管、规范医疗行为。我局与卫生健康委员会联合制定了《xx县关于进一步规范管理定点医疗机构诊疗服务行为的通知》文件，进一步规范定点医疗机构服务行为；根据省、市相关文件要求制定了《xx县xxxx年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》， 成立了专项治理工作领导小组，对两定机构欺诈骗保行为开展全覆盖检查；六部门联合制定了印发《xx县医疗乱象专项整治行动实施方案》，在全县范围内开展为期一年的医疗乱象专项整治行动；下发了《关于开展医疗服务违规行为自查的通知》，要两定机构对照典型案例中查处的问题逐项进行自我剖析，举一反三，深入开展自查自纠活动；下发了《关于定点医疗机构医保收费目录匹配错误问题进行整改的通知》，要求定点机构对收费项目与医保目录匹配错误问题进行全面整改，并填报整改台账。
3、健全监管体系，加强队伍建设。结合机构改革积极完善医疗保障局的行政执法主体职能，明确执法权限、管辖范围、处罚程序，规范执法程序。今年x月份开始，我们的基金监管人员全部持证上岗，依法依规开展执法监督工作。充实骨干力量到基金监管队伍，监管人员x人中，有x名人员有医疗专业技术职称，其余皆为财务、信息人员，提高了对医疗机构的稽核和医疗费用的审核能力。同时，我们还注重加强业务学习，积极参加上级业务培训，不断提高基金监管能力和水平，以适应新时期基金监管工作需要。
4、创新监管举措，提高监管效率。一是建立预警监控分析机制，对所有医疗机构的总额控制费用、次均住院费、次均住院天数、扶贫床位使用情况等指标，每月开展数据分析，发现指标增长过快、特殊科室（妇产科、理疗科）占比过高等异常现象，及时约谈定点机构负责人，以尽快查明原因纠正错误（x月份有两家医疗机构的院长被约谈，通过发现问题及时整改，目前两家医院的总额控制、次均费用等指标已有效控制）；二是开展部门联动，制定《关于对乡镇医疗机构挂床住院现象整治行动实施方案》，x月份与卫健委开展联合执法行动，对医疗机构挂床住院现象进行专项整治，对住院总挂床率超xx%以上的医疗机构给予通报批评、限期整改。入院后前两天住院挂床率超xx%以上的医疗机构约谈单位负责人，并对查实不在床的住院患者所发生费用的医保基金支付部分予以全额追回，同时处以x倍行政处罚，形成强大的震慑效果，有力遏制挂床住院、低标入院等违规现象，三是探索引入第三方力量加强基金监管，在日常稽核、突击检查的基础上，邀请人保健公司x中心支公司的专业医保稽查团队，对两家民营医院，一家二级公立医院开展了医保基金专项检查，目前，对两家医院存在医保目录对应错误、超限制性用药、超标准收费、低标准入院、过度医疗等违规行为造成的医保基金支出，全额予以追回，并对两家民营医院暂停医保业务，限期整改。通过基金专项检查，不但查处了医保违规，医保局自已的基金监管队伍也得到了很好的培训和锻炼。
三、基金监管中发现的主要问题
通过日常稽核、突击检查、专项检查等形式，对县域内xx家定点医疗机构、xx家定点药店、xx家医疗门诊部的全覆盖现场实地检查于x月底完成，通过检查，发现主要存在以下问题：
1、定点医疗机构及其执业医技人员执行医保管理规定不够，存在片面追求经济利益，对入院指征把控不严，因病施治执行不力，导致出现低标入院、挂床住院、套餐式检查检验、过度治疗（违背正常医疗规范行为，脱离实际病情的小病大治，开具大处方，滥用抗生素，大量使用辅助用药，无指征用药等）、分解收费、超标收费、超限制性用药、三大目录对应错误等等违规行为。
2、部分民营医疗机构利用贫困户、特困供养人员报销比例高的优惠政策，以“免费接送、免费吃住、有偿住院”等为噱头，招揽该群体人员住院，有小病的就大治，没病的就以理疗按摩等项目养生，浪费有限的医保资金。
3、定点药店以开展促销活动为由，摆放生活用品；将自费药品串换为可报药品纳入基金支付；开具大处方，以压卡方式分解处方。
四、基金监管工作成效
通过全覆盖日常稽核、举报案例的核查、第三方检查组的专项检查和两定机构的自查自纠，对存在违规行为的定点机构作出了相应处理，截止x月底，共计约谈xx家定点机构负责人，向xx家定点医疗机构下达整改意见书，责令限期整改，暂停x家定点机构医保结算业务（目前有x家民营医院暂停x个月，还处关停状态），追回医保基金xxx.xx 万元，给予x家定点机构行政处罚，罚款xx.xx万元，。根据省里统一部署，xx月份各设区市医疗保障局进行了打击欺诈骗保专项治理及“秋季攻坚”行动，x市交叉检查组到我县核查了x家医院、x家药店，xx家诊所，x市交加检查组到我县核查了x家医院、x家药店，x家诊所，以上定点机构违规费用还在处理当中。
五、面临的主要问题
1.基金支出压力逐年加大。一方面，参保扩面空间有限，年度财政补助与个人缴费比例约为x：x，基金保险属性体现不明显，泛福利化倾向较突出。截至xxxx年底，我县医保参保率已达到xx%以上，基本实现了全覆盖，通过增加参保人数增加基金收入的空间越来越小。另一方面，随着人口老龄化程度的提高，以及今年新增城市贫困人口享受农村贫困户同等报销待遇，在没有其它增量资金补充的情况下，基金面临的支付压力必将越来越大。
2.基金监管难度较大。全县医保涉及的“两定”机构由于点多面广，基金监管的难度不断增大。医疗行业专业性很强，部分病种缺乏临床路径规范，监管中缺乏判断标准，加之医疗信息不对称，医疗行为的正与误很难准确判定。少数医药机构将医、患双方利益捆绑在一起，在利益驱动下骗取、套取医保基金，监管方查证事实十分困难，处罚依据难以获取。年初，我县根据各地综合实际，将全年医保基金使用额度下达给了各定点医疗机构，对有效控制了基金支付的规模虽然起到了一定约束作用，但由于测算、分配机制还不太科学合理，奖惩有序的制约机制还不太完善，以致对提高医疗质量和服务水平的激励和引导作用没有有效发挥。有的医疗机构为了降低医保额度不足所带来的经济损失，采取不合理转诊转院，损害患者利益，增加基金支付成本；有的医疗机构降低自付费用、派车接送、提供免费伙食费等方式，吸引特殊人群（建档立卡贫困人员、五保户、低保户）住院；有的采取低标入院，降低入院指征收治病人，小病大治；有的增加入院检查项目，存在不合理的“套餐式”检查治疗，特别是中医疗法，部份医院还存在挂床住院等手段骗取、套取医保基金。
3.基金监管队伍专业化有待加强。一方面，我县基金监管面临严竣局面和新的挑战，现基金监管队伍人员配备不足，特别是专业技术人员的缺乏使监管力度上难以达到预期的效果，加强监管队伍专业化建设迫在眉睫；另一方面，医疗保险制度的法律框架还有待完善，未涵盖参保人等参与方的权利义务，对参保人骗取医保基金的行为，往往由于金额不大，尚不够诈骗罪的判定标准，导致难以依法处罚。同时，对定点医疗机构违规行为的处罚力度不够，最严重的也只能是取消其定点资格、暂停结算，违规成本较低，导致挂床住院、过度检查治疗、超量重复用药、擅自提高收费标准、增加收费项目、伪造病历等方式骗取、套取医疗保险基金等违规行为屡禁不止。
4.医院发展方式有待改进。长期以来“以药养医”“以检养医”的医院生存发展方式，导致了医疗成本不断攀升，医保基金负担不断加重，医保制度改革难以进一步深化。同时，尽管目前医保政策、制度设计，立足于通过各级医疗机构的起付线和报销比例的差异化，引导参保人员到基层医疗机构就医，但由于基层医疗机构在技术、设备以及服务等各方面都还存在较大差距，因此“小病进社区（所）、大病进医院”的分级诊疗制度还未能真正发挥作用。
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