今年以来，xx县医疗保障局立足部门职责和省市县坚决实现疫情防控和脱贫攻坚“双战双赢”要求，坚持聚焦脱贫攻坚“硬”任务着力补短板，聚焦企业减负“硬”政策着力解难题，聚焦服务于民“硬”作风着力提效率，常态化抓好疫情防控工作的同时，努力助力全县经济社会实现“六稳六保”，医疗保障工作有继推进。 一、抓班子强队伍，全面推进党的建设
（一）旗帜鲜明讲政治，坚持以全面从严治党统领全局工作，推动医疗保障改革发展破浪前行。我局始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，认真落实党风廉政建设责任制，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。
（二）深化理论武装。坚持以党组理论学习中心组为龙头、党支部为基础的理论武装工作格局，全面落实党内学习制度。开展“两学一做”集中学习、主题党日、“书香机关”读书活动，引导党员干部读原著、学原文、悟真理，重点学习党章党规党纪、习近平新时代中国特色社会主义思想，努力做到先学一步、学深一层、学深悟透、以学促用。今年上半年，共组织学习讨论xx次，其中组织收看警示教育片x次，开展党课x次。
（三）拓宽教育载体。积极开展线上线下机关党建“双阵地”建设，融合推进传统实体和网上新型党建阵地建设。充分利用网络阵地拓宽党员参加组织生活的渠道和途径，打破了传统教学中时间和空间的限制，满足学员的个性化需求，让组织生活在网上延伸，使党内政治生活“活”起来，广大党员“想参加、能参加、要参加”。支部依托微信公众号、云岭先峰、强国学习等手机 APP及时推送相关学习资料、警示通报，开展“学条例、在线测、见实效”活动，督促党员结合实际开展线上线下自学，宣传党的主张，党员学习反馈率达xxx%。
（四）党建引领推动服务。医保服务大厅是连接政务部门与基层群众的重要纽带，更是体现党员先锋示范作用的最直观窗口，县医疗保障局始终坚持以党建工作引领医保服务创新，牢固树立“以人民为中心”的工作理念，将党建工作与服务受理工作充分融合，深化推进“党建+服务”工作模式，以深化“放管服”改革为内在要求，以实现业务受理“一次办好”为导向，围绕医疗保险参保登记、医疗待遇申领、门诊特慢申请、医保信息查询以及异就医备案等窗口服务岗位，以“亮身份、亮职责、亮承诺，比业务、比服务”为主要内容开展“共产党员先锋岗”，在办理时限和申报材料上做减法，在服务质量和服务水平上做加法，引领基层党支部和党员树立良好形象，提升服务效能，取得了党建工作与医保服务“双赢”的显著成效。
二、强作风树形象，医疗保障工作有序推进
（一）全面推进医保扶贫工作，坚决打赢脱贫攻坚战
xxxx年度，我局为打赢脱贫攻坚阻击战，确保全县贫困退出，加强与卫健、残联、民政、税务、财政等相关职能部门的沟通协作，打牢一个基础，紧扣一个重点，做到三个抓实，查缺补漏全力推进医疗保障扶贫工作。
一是打牢居民医保征缴这个基础，确保贫困人口xxx%参保到位。横向加强与税务、财政等部门的联系，纵向抓实与乡镇、村（社区）的协调；利用好县级医保、税务业务经办人员，乡镇医保专干、驻村驻组及包组工作队员、村级医保协办员五支队伍，开展全方位，无死角的医保政策宣传和居民医保征缴工作。xxxx年底，建档立卡贫困人口参加基本医疗保险和大病保险的xxxxx人，已达到xxx%参保。
二是紧扣建档立卡贫困人口身份标识这个重点，确保贫困人口xxx%标识到位。医保、民政、残联等部门建立健全医疗保障扶贫工作沟通联系和信息共享机制。扶贫部门负责将建档立卡贫困人口动态调整的信息，民政部门负责将特困供养、低保对象信息，残联负责将一二级重度残疾人的信息，准确及时提供给医保经办机构，实现精准标识和数据闭合。督促乡镇医保专干、民政助理、残联理事长做好动态调整维护工作，第一时间维护标识，确保特殊人群各项待遇按规定享受到位。截止xx月底，标识建档立卡贫困人口xxxxx人、一二级重度残疾xxx人，特困供养人员xxx人、低保户xxxx人，在做到精准标识的情况下有效保证了特殊困难人群xxx%参保缴费并及时对现资助参保。
三是抓实医疗机构医疗服务行为监管，确保贫困人口患者倾斜政策落实到位。加强对定点医疗服务机构建档立卡贫困人口一站式服务结算和先诊疗后付费执行情况督查，确保医疗机构政策执行到位，医疗费用即时结算到位；加强定点医疗机构医疗服务行为和医保目录外费用使用情况督查，有效杜绝过渡医疗等不合理诊疗行为发生，既保障建档立卡贫困人口医疗补偿到位，又保障医疗基金支出合理安全。截止xx月底，住院xxxx人，住院医疗总费用xxxx.xx万元，统筹支付xxxx.x万元（包括基本医保支付xxxx.xx万元、大病保险支付xxx.x万元、医疗救助支付xxx.xx万元、兜底保障支付xxx.xx万元），自付xxx.xx万元，实际报销比例达xx.xx%。（因为上述费用包括育保险、未转诊、定额包干、定额支付费用，所以实际报销比例未达xx%）。按《xx县决战决胜脱贫攻坚医保扶贫“总攻战”工作方案》要求，对未按转诊转院住院而报销比例达不到xx%的xx人，我局积极与卫健部门召开联席会议，利用每月特慢门诊补助审批的契机，利用专家组对此类人员进行认真分析研判，最终给予手工报销了不足部分待遇。
四是抓实门诊补助等惠民政策的落实落地，确保贫困人口惠民政策享受到位。落实门诊补助政策：对于农村残疾人、大病、重病户办特慢病证难的问题（特别是重度精神病和生活不能自理人员），我局及时与卫健、残联、有资质的定点医疗机构沟通协商，采取上门服务、接送到有资质的定点机构检查治疗、协助调取住院病历档案等方式，帮助补齐申报材料并及时审批发证。今年x-xx月，城乡居民特慢病新办证xxxx人（慢性病新办证xxxx人，特殊病新办证xxx人），其中：建档立卡贫困人口新持特慢病证xxx人（慢性病新持证xxx人，特殊病新持证xxx人），占全县新持证人数的xx.xx%。
五是抓实结对帮扶工作，确保挂包帮扶责任到位。我局xx名干部职工挂钩帮扶建档立卡xx户，今年以来，紧紧围绕扶贫工作目标任务，牢牢把握“务实、创新”两大要求，立足行业特点，结合帮扶实际，扎实开展扶贫工作。主题党日与民建。以党建促脱贫，以扶贫推党建，今年于x月及xx月开展了两次以“乡村振兴、民生保障”为主题的党日活动，以民族歌舞、有谊拔河、有奖知识问答等活动聚民心、强组织；党课宣讲入民心。xx月x日党组书记曹建红同志作了题为《努力做一名合格的农村共产党员》的专题党课辅导；政策宣传解民惑。今年x月、x月、xx月开展了三次“医保政策进乡村、医保服务走基层、医保业务面对面”政策宣传活动；消费扶贫分民忧。xx月x日市、县医保局提前与x村反复沟通对接，动员老百姓把自家的农产品在带主题党日活动现场进行集中销售，共达成交易额xxxxx元，有效增加了贫困群众的收入。今年以来干部坚持吃住在农村、帮扶在一线，与x村村民一道完成了人居环境提升、动态调整数据采集、消费扶贫等工作。通过开展帮扶，村面貌发生了翻天覆地的变化，村容村貌明显整洁、产业发展初见成效、乡风乡俗更加文明、经济收入稳步提升。
六是查缺补漏，确保贫困人口医疗保障到位。上下齐心，全面摸排，做好未按转诊转院规范住院的建档立卡贫困人口的佐证资料；未雨绸缪，压实责任，督查乡镇做好统筹区外参加基本医保的佐证资料；形成县、乡、村、组四级监控机制，对贫困人口参保动态实时监控，确保参保不漏一人。
（二）政策措施不断完善，报销比例逐年提高
截止xx月底，全县参保 xxxxxx人，参保率达 xx %以上，城镇职工医保住院费用实际报销比例平均达到xx.xx%；城乡居民医保住院费用实际报销比例平均达到xx.x%（主要原因为建档立卡贫困人口拉高了居民医保平均报销比例）。
1.全面实现城乡居民医疗救助制度市级统筹，建立重特大疾病保障机制。全面贯彻落实《x市医疗保障局关于进一步做好医疗救助工作的通知》（普医保发〔xxxx〕xx号）文件，以非建档立卡贫困人口为重点，全力开展医疗救助，有效防止卡外人员因病致贫、因病返贫。截止xx月底，非建档立卡医疗救助资金支出xxx万元（其中：住院救助xxxx人次xxx万元；门诊救助xxx人次x万元；资助参保xxx万元）。
2.全面推进职工基本医疗保险、生育保险“两险”合并实施。根据国务院《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，按照国家医保局专项部署，省、市级部门的统一部署，做好两险合并平稳有序实施。自xxxx年x月两险合并实施以来，切实做好报销政策，共报销生育保险xxx人次，生育医疗费xx万元，生育津贴xxx万元（包含生育营养补助xx万元）。
3.全面贯彻落实国家、省、市城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准；药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准，取消药品及医用耗材加成，进一步降低药品及医用耗材价格。建立城乡居民高血压糖尿病用药保障机制，对于达不到门诊慢性病补助标准，但需要服用降血压、降血糖药物的两病患者，降血压、降血糖药物纳入门诊统筹保障范围。贯彻执行国家谈判抗癌药品政策，将国家调税降价的xx种谈判抗癌药品和xxxx年国家医保纳入的xx种谈判抗癌药，全部维护到医保系统中，纳入医保报销范围，有效减轻癌症患者医疗费用负担。目前省级正在启动治理高值医用耗材改革工作，进一步完善我省高值医用挂网采购政策，研究制度相关配套文件，降低采购价格，理顺高值医用耗材的价格形成机制。全面完成的定点医药机构、医保部门信息编码维护工作。积极协商卫生健康等部门，贯彻落实基层医疗卫生机构门诊慢病用药配备和保障配送相关政策。及时协调解决了药品配送中出现的困难和问题，目前我县均完成了第一批、第二批、第三批药品集中采购任务，采购药品xxx种，共计采购金额xx.x万元。加强药品配送管理，做好配送企业对基层医疗机构慢病用药供应保障情况监督，全力推进药品集中采购工作，保证基层医疗卫生机构慢病药品配送。
（三）加强监管不断创新，确保基金安全和可持续
1.加强两定机构服务协议管理，服务协议签订率达xxx%。一是扎实开展xxxx年度年终考核工作，查出x家定点医疗机构和x家定点零售药店存在着考核指标超标和违反服务协议的情况，共计给予考核扣款xx万元，其余两定机构均达到评分标准未给予扣款；二是严格总额控费考核。xxxx年总额控费执行情况为：xx县人民医院城乡居民医保总额超过核定指标x%-xx%以内，其余协议定点机构控制在核定指标之内。给予xx县人民医院总额控费扣款xxx万元，从xxxx年的应支付资金中扣回；三是及时签订服务协议。截止x月底，已和x家县级医疗机构、x家乡镇级医疗机构，xx家定点零售药店续签了xxxx年度的服务协议。
2.全力开展打击欺诈骗保和扶贫领域医疗费用核查工作。一是掀起“打击欺诈骗保集中宣传月”活动。利用卫健系统年初工作大会，对定点机构开展医保政策培训；督促定点机构按在服务窗口电子屏幕滚动播放宣传片、宣传标语，并要求服务窗口悬挂宣传标语、向就诊患者发放宣传资料；组织医保中心业务人员在人群密集处（广场、农贸市场等地）开展现场政策咨询及讲解，并发放宣传资料；联系县广播电视台，在全县范围内连续x周滚动播放宣传动画短片。二是实地稽核检查。上半年积极与卫健部门协调，成立专项检查组，深入x家县级医疗机构、x家乡镇级医疗机构，xx家定点零售药店开展专项检查。三是整合第三方专业审核巡查、市医保局交检查、县医保专业审核人员三只队伍力量。于x月中旬再次深入x家公立医疗机构和x家私营医疗机构，对自xxxx年x月x日至xxxx年x月xx日以来上传医保系统的医疗费用进行全面检查。检查发现部分医疗机构出现CT外检、理疗项目、检验项目、床位、护理级别等超标准收费、重复收费的情况。今年以来，查处xx家医疗机构，x家零售药店，共计查处违规金额 xx.xx万元，给予全额追回违规基金；约谈xx家医疗机构、xx家零售药店，要求限期整改x家医疗机构，x家零售药店。在检查结束后，及时向医药机构反馈了检查发现的问题，以案促学的方式，对医保各项政策进行了再宣传、再培训，并对医药机构抱有侥幸心理，打政策擦边球的行为，进行了严厉的警告，从思想上把牢基金安全关。
3.深化支付方式改革，使医保基金用在刀刃上。通过以总额预算控制管理为基础，全面推行按项目、病种、定额支付、包干支付等付费方式改革，并结合协议管理中的次均费用、大型检查阳性率、自费比例等各项指标的管控。xxxx年，城镇职工和城乡居民医保全面实行总额控制付费，共有x家定点医疗机构纳入职工总额控制，核定指标xxx万元，使用 xxx万元，占下达指标xx.x %；有 x家协议医院纳入城乡居民总额控制，核定指标xxxx万元，使用xxxx万元，占下达指标xxx%，基本实现总额控制计划指标。
（四）全面优化业务经办流程，提升营商环境
1疫情期间医保经办服务做到“六个到位”。首先是资金保障到位。向疫情防控救治定点医疗机构县人民医院预拨xx万元专项基金，用于新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗救治；二是政策落实到位。全面落实“新冠肺炎”医保报销政策，确诊、疑似病例发生的医疗费用纳入医保按xx%报销，个人负担部分由医保部门协调财政解决。延长城乡居民基本医疗保障缴费截止日期的规定，居民医保缴费截止日期间放宽到xxxx年x月xx日。实施企业职工基本医疗保险减半征收和缓缴政策，全县xxx户参保企业共减征医保费xxx万元。其中两家企业申请缓缴医保费，缓缴医保x.x万元。对x-x月部分全额缴纳医保保费的企业单位进行补退，共退收医保费xx户xx万元；三是支援基层到位，按照县新冠肺炎疫情领导小组办公室安排，xxxx年x月xx日至xx日我局增派新冠疫情防控工作人员xx人次在责任区域及县城阻卡点完成阻卡任务，宣传疫情防控知识。增派工作人员x人，完成监管服务居家隔离观察x户的任务；四是防护管理到位。严格按照公共场所疫情防控工作要求，切实做好医疗保障经办大厅室内通风、卫生检测、清洁消毒等工作，消除经办场所疫情隐患，为参保群众提供安全整洁的服务环境。合理分流群众办事，引导办事群众佩戴口罩并自觉接受体温检测，详细登记办事人员基本情况，降低交叉感染风险。五是保障服务到位。通过张贴公告、微信群、QQ群、医保业务群等渠道，持续强化医保业务“不见面”办理政策和流程宣传，确保群众及时了解掌握最新政策，有效解决参保群众急、难需求。六定点机构管理到位，加大医保政策宣传，加大医疗服务行为的监管，严厉打击两定机构哄抬药品、医用耗材价格的违法行为。
2.优化医疗保险经办流程，简化办事手续。x简化长期驻外、退休人员异地安置备案手续。取消异地安置人员纸质备案，简化为服务窗口或电话办理，即时开通；x开通医院端转诊转院系统备案手续，通过医院端备案，取消转诊转院书面备案；x优化定点医药机构准入审批政策，取消必需运行x个月以上才能申报定点的条件限制；x是调整完善了城镇职工、城乡居民基本医疗保险实施办法、大病保险实施办法；x慢特病管理服务优化升级。全面整合城镇职工、城乡居民基本医疗保险特殊病、慢性病病种，全市统一执行，体现了政策的公平性。优化了申报手续，取消专家组按月评审审批程序，改为参保人向就诊的二级以上医院主治以上医师或凭相关材料向参保地医保经办机构即时申领；x全力推进医保电子凭证激活使用工作，我县xx家定点医疗机构和xx 家定点药店、诊全部开通医保电子凭证功能。xxxx年底，我县参保xxxxxx人，医保电子凭证激活xxxxx人，激活率达达xx.x%。顺利完成市局下达的目标任务。
3.积极推进医保政务服务“好差评”评价系统。根据《x省医疗保障局办公室关于做好全省医保系统行风建设专项评价工作的通知》（云医保办【xxxx】xx号）文件精神，xx月底前在医保中心所有经办窗口全部启用“好差评”评价系统，严格执行一人一号，通过推广“好差评”评价系统，进一步树立为民服务意识和窗口良好形象，提升医保服务效率和质量，不断优化营商环境，建设参保人满意的服务型医保。
三、存在的困难和问题
一是村卫生室未配备医保读卡器。参保患者只能使用身份证或医保编号就诊，存在的虚假上传结算信息、冒名就医等巨大风险。医保系统内每天有大量卫生室结算信息，如有虚传这些上传的数据从医保系统智审中很难看出数据异常情况。
二是意外伤害案件实地调查取证难。全市没有统一规范的意外伤害案件受理、审批、调查取证流程，没有专门的意外伤害办理的规范性文件及实施细则，部分案件定性难。例如：某村村民李某，无证驾驶三轮摩托车到自家到菜地干活时翻入路边受伤，本人谎称自己在家务农时摔伤来我局申请意外害理赔，但经实地核实为无证驾驶机动车，属交通违法行为，不予受理。但此类案件太多，部分省外或是非统筹区内发生的意外伤害案件更是无法一一核实，存在着基金流失的风险。
三是异地就医结算问题解决机制仍然未建立。部分办理了异地就医患者在备案地就医“一站式”即时结算出现问题时，无法协调解决，没有统一的问题解决的调解机制。
四是城乡居民特慢病患者购药困难的问题仍然存在。乡镇卫生院特慢病药品少，患者无法在乡镇购药，只得到县级医院购药，在造成县级特慢病门诊服务窗口服务压力巨增同时，群众购药极不方便。
五是稽核、审核队伍有待加强。我县稽核、审核监管队伍业务素质有待提高。懂临床的专业技术审核、稽核人才不足，加上近年来审核方面业务培训、交流学习不够，知识老化，对两定机构监管手段和方法单一，与时代相脱节。
六是基层经办服务能力薄弱。经办队伍力量薄弱，业务经办没有延伸到村一级，群众参保极不方便；原乡镇工作人员不稳定，更换频繁，政策宣传培训缺乏连续性。
四、下一步工作措施
（一）加强组织领导，明确责任目标。将思想认识统一到县委、政府的决策部署上来，站在执政为民的高度，努力增强工作责任感和使命感。持续完善统一的城乡居民基本医疗保险制度、大病保险制度和医疗救助制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好地保障“病有所医”，让群众享受到更多改革红利。
（二）做好贫困人口动态管理，全面落实医疗保障扶贫工作。一是抓好xxx%参加基本医保和大病保险，xxx%在系统标识，不落下一个建档立卡贫困人口。二是加强医疗救助和兜底保障资金的管理，对医疗救助和兜底保障资金要实行专户管理，独立核算。
（三）全面推进医保电子凭证的激活使用，加快推进信息系统升级改造，做好相关政策宣传培训以及协调指导等工作，确保完年度激活目标任务。积极与税务部门协调，认真研究完善基金征缴管理方式，年内完成xx%以上的参保目标任务。规范业务经办流程，全面实现城乡居民持卡或凭电子医保凭证就医。
（四）全面落实医保目录管理、药品耗材招采制度改革措施，积极推进医保多元复合型付费方式改革，积极参与国家集中带量采购试点药品扩围采购，全面落实抗癌药医保支付政策和定点医疗机构医保基金预拨政策。
（五）加强对县两定机构医疗服务管理。严格开展两定机构年终考核工作，强化医疗保险对医疗服务行为、医疗费用的调控引导和监督约束作用，科学合理使用医保基金，不断提高医疗保险基金绩效和管理效率。积极与公安、工商、税务、卫计、发改、劳动监察等部门协调，形成联动机制，严厉打击骗取套取医保基金的违规违法行为，保证医保基金安全运行。
（六）加强医保局能力建设，积极争取完善内部机构设置，着力抓好干部职工的思想、作风和廉政建设，强化教育和培训工作，提高职工的业务素质和工作能力。整合经办资源，优化服务流程，抓好窗口服务及乡镇（社区）经办人员的业务培训，提升服务质量，着力打通医保工作服务群众“最后一公里”。
（七）进一步规范特慢病门诊、医疗救助审批管理，加大审批力度。一是加大特慢病门诊补助、医疗救助政策宣传力度。二是严格执行特慢病门诊补助、医疗救助申报审核政策，把好关口。三是及时与卫生健康、残联、民政有资质的定点医疗机构等部门形成联动机制，完善审批流程。
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