按照《市政府组成部门向市人大常委会或有关专门委员会书面报告年度工作情况制度》要求，市医保局认真总结xxxx年以来的工作情况和成效举措，谋划xxxx年的目标任务和计划。现将有关情况报告如下：
一、xxxx年工作开展情况
（一）紧紧抓住一个基本点，确保政治过硬。持续跟进学习党的十九届五中全会精神和习近平总书记重要讲话指示精神等，深入领会精神实质，掀起学习宣传热潮，共开展集中学习11次，专题研讨交流x次，围绕x项工作开展集中调研，在学习宣传贯彻中锤炼更加坚定的政治意识、更加有力的责任担当，以党建工作过硬保证政治过硬、队伍过硬、效能过硬。落实落细党建责任制，积极创建“模范机关”，把党建工作落实到疫情防控、防汛救灾、文明创建等中心工作一线；按照“四下基层”要求认真做好医保信访工作，加强医保系统行风建设；持续加强党风廉政建设，构建完善的廉政风险防控体系。
（二）牢牢锁定两个着力点，确保履职到位。一是以护好群众“保命钱”为己任，保持基金监管高压态势。以太和县x家医院欺诈骗保事件为警示，抓好涉及医保方面问题的调查处理、原因剖析和建章立制工作，举一反三抓好后续整改工作。严格执行医保基金总额控制、医保医师协议管理、部门联动监管、诚信监管、社会监管等机制，制定了《xx市医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则》，推进依法行政；联合市纪委监委等部门，出台了《关于加强欺诈骗取医疗保障基金案件移送工作的通知》等，加强工作联动，实施联合部署、联合检查、联合惩戒，xxxx年全市共追缴医保基金xxxxx.x万元，累计出动执法检查人员xxxx人次，查处违规医药机构xxx家次，其中，暂停医保刷卡结算服务xx家，解除服务协议xx家，实施行政处罚案件x起，约谈整改、通报批评xxx家次，移交司法机关x起，移交卫健委x家，涉及人员xx人、市场监管局x家，向社会公开曝光违规医药机构和医保医师xx起，兑现举报奖励xx起。公开择优招聘了xx名医保社会义务监督员，强化社会监督。颍州区开展了基金审计工作，切实提高医保基金使用绩效。界首市试点向医共体牵头医院派驻医保工作室，前移了监管窗口。二是以提高群众满意度为方向，优化提升医保服务水平。认真执行全市统一的城乡居民基本医疗保险政策，目前全市医保基金运行平稳，保障水平科学适度、稳中有升，医保民生工程社情民意满意度达xx%以上。我市政策范围内住院报销比例达到xx%，大病保险合规费用报销比例达到xx.x%；医疗救助应救尽救，资助参保xxx.xx万人，直接救助xx.xx万人次，直接救助金额x.xx亿元，有效减轻了困难群众医疗支出负担。“两病”门诊保障有力，全市普通门诊统筹中xx.xx万“两病”患者享受政策待遇，基金支付xxxx万元。出台《扎实推进长三角医疗保障一体化发展工作方案》，在长三角地区全面实行综合医保“一站式”服务和“一单制”结算，实现长三角地区住院直接结算xxxx人次、门诊直接结算xxxx人次。与xx、xx和x虹口区对接协作事宜，推进多领域合作，打造长三角一体化合作范本。
（三）持续主攻三个关键点，确保基础夯实。一是抓实医保扶贫工作。严格执行国家、省医保扶贫政策标准，出台《关于做好贫困人口医药费报销质量精准提升工作的通知》，加强对贫困患者诊疗行为的监管，规范贫困人口慢性病管理和服务，确保贫困患者合理精准享受政策待遇。开展医保扶贫“四季攻势”，出台《关于建立城乡居民因病致贫监测预警制度的通知》，防止因疫因灾因病致贫返贫，夯实医疗保障脱贫攻坚工作基础。截至目前全市贫困人口享受“xxx”兜底政策xx.xx万人次，报销比例xx.xx%。享受“xxx”补充医保xxx.xx万人次，报销比例xx%。二是落实疫情防控、防汛救灾任务。疫情防控不缺位、勇担当，提前预拨医保基金xxxx万元，对全市所有确诊和疑似患者的xxx.xx万元医保费用执行“先救治后结算”政策，两次下调核酸检测费用，出台职工医保单位缴费“减延缓”政策，惠及全市xxxx家参保企业，累计减费x.xx亿元。防汛救灾期间及时将相关权限和服务下沉乡镇一线，协调医药企业共向阜南县、颍上县捐赠价值x万元的药品和消杀用品，在服务大局中展现医保担当。三是夯实制度建设基础。着眼提高基金统筹层次和抗风险能力，实现城乡居民基本医疗保险基金市级统筹。统一城乡居民门慢、特慢鉴定标准、申报流程等，实现城乡居民慢性病动态管理、精准服务，城乡居民常见慢性病、特殊慢性病实际报销比分别为xx.xx%、xx.xx%。获批组建xx市异地就医管理中心（xx市医疗保障信息中心）和xx市医保基金安全监管中心，为医保事业发展提供坚强队伍保障。
（四）找准校准四个切入点，确保改革落地。一是跟进落实集采和价格政策，狠抓降价成果落地惠民。积持续推进xx+xx+X种抗癌药惠民政策落地实施。建立抗癌药“双通道”机制，加强用药定点管理，实行采购和回款月报制度，推进单独核算保障。我市医疗机构全年共采购国谈xx种抗癌药xx.xx万个单位，金额xxxx.xx万元，省谈xx种抗癌药xx.x万个单位，金额xxxx.xx万元。全面贯彻执行国家组织药品集中采购惠民政策，建立多部门工作协调机制，认真落实采购周转金预付制度，积极探索医保基金与医药企业直接结算货款，采取多种方式加强政策宣传，确保三个批次共xxx种国家集采药品在我市落地实施。第一批国家集采药品首年约定采购量已全部超额完成，第二批和第三批国家集采药品采购和使用按照序时进度完成情况良好。三批次药品合计每年节约医药费用约x.x亿元，显著降低了患者就医负担。建立罕见病患者用药保障机制，保障罕见病患者用药。规范核定xx项医疗服务价格项目试行价格，按照“分步走、不停步”的价格调整工作思路，稳妥推进一级护理等xx项医疗服务项目价格调整工作。二是拓展多元复合支付方式。获批国家区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，积极做好前期准备，以该项试点工作的推进提高医保基金使用绩效和医保精细化管理水平。明确xxx个疾病开展按病种付费，按病种付费执行率达到xx%；选择xx个常见外科疾病实行“同病同保障”，目前共执行xxxxx例，节约基金约xxxx万元；在市人民医院选定xx个病种开展日间手术试点，在市三院选择x个病种开展按床日付费试点，努力实现医患保三方共赢；在太和县开展日间病床试点以来，医保基金结算xxxx人次，减少患者自付费用xx.xx万元，促进了分级诊疗落实。三是力推线上参保和电子凭证联动，加快提升医保信息化水平。完成全市城乡居民基本医疗保险信息系统整合，稳定服务全市xxx万参保人员，接入系统的“两定”单位由xxx多家增加到xxxx家；大力推进医保电子凭证推广应用，同步推进城乡居民医保线上缴费，已激活xxx万人，激活率xx.xx%；积极推动医保信息化建设，建设xx市医疗保障公共服务平台，提高“互联网+医保”服务水平。四是落实目录动态调整机制，规范医保协议管理。将国家谈判的xx种药品、省局公布的xxxx 种中药配方颗粒等纳入医保支付范围。规范“两定”机构协议管理，与全市xxxx家医药机构（医疗机构xxx家、药店xxx家）和xxxxx名医保医师签订了服务管理协议。对医保医师实行积分管理。持续做好xx+xx+X种抗癌药惠民政策落地实施，在全市设立xx家抗癌药协议药店，已有xxxxx名患者通过“双通道”便捷地购买降价抗癌药品，医保基金支付xxxx万元。
二、存在问题
在待遇保障机制方面，对标公平适度要求，还存在职工医保门诊保障能力不足，个人账户“有病不够花，没病用不了”问题；对做好医保扶贫政策与乡村振兴战略的有效衔接上还缺乏政策储备和具体标准。在筹资运行方面，基层医疗机构专业技术水平和服务能力存在短板，使许多患者小病流向大医院，据统计xxxx年至今乡镇级医疗机构住院人次占比从xx.x%下降至xx%，加大了医保基金运行风险；在价格和招标采购方面，医药企业对基层医疗机构用药供应保障尚有差距，配送意愿较低，医保部门除了约谈之外，目前尚无其他有效的管理督促手段。在基金监管方面，监管人员的专业水平有待提升，基金监管制度建设、大数据分析运用和智能监控存在短板。在医疗保障队伍建设方面，医保基金监管力量仍有待加强，基层医疗保障服务存在短板。
三、xxxx年工作计划
xxxx年，我局将深入学习贯彻十九届五中全会精神和习近平总书记重要讲话指示精神，认真贯彻落实市委、市政府关于医保工作的部署要求，切实加强医疗保障基金监管能力和监管制度建设，着力解决群众关心关注的医保服务难题，统筹抓好医疗保障改革、监管、服务等重点工作，推动医保工作提质增效。
（一）提升监督管理水平，做好综合监管文章。继续保持基金监管力度，强化基金监管长效机制，创新监管方式，结合诚信体系建设，探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员信用管理办法。建立基金监管部门联席会议制度，畅通群众投诉举报渠道。全面加强医疗保障基金预算管理，保障医保基金平稳有效运行。
（二）健全三重医疗保障制度，做好制度建设文章。进一步健全完善全市基本医疗保险制度，促进医疗保障制度更加成熟定型。持续强化民生工程保障水平，全面落实“两病”门诊用药保障政策。落实新冠肺炎救治费用医保报销政策。巩固大病保险保障水平。加强医疗救助托底保障。加强医疗服务行为管理，引导有序就医。
（三）打赢医保脱贫攻坚战，做好巩固接续文章。坚决完成医保脱贫攻坚任务，加强大病监测预警，防止因病致贫返贫。巩固医保脱贫攻坚成效，做好与乡村振兴的精准衔接，建立健全长效机制，引导好老百姓的民生预期，让医疗保障政策在改革发展中不断完善。
（四）完善医保支付管理，做好试点推进文章。全面落实落细医保协议医师制度和定点医药机构准入退出机制。启动区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作，持续落实基层医疗机构日间病床付费试点。落实医保目录管理，做好谈判药品落地工作和使用情况监测。
（五）加强经办管理服务，做好便民惠民文章。根据深化“放管服”改革要求，持续简化办事程序，优化窗口服务，推进系统行风建设。持续做好蓄滞洪区迁建人员、禁捕退捕渔民等重点人群医疗保障工作。提升经办管理服务能力，加强医保队伍建设。加快推进标准化和信息化建设。完善异地就医业务协同管理机制，深化同长三角城市医疗保障工作合作共建机制，推进医疗保障管理服务紧密协同、高质量发展。
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