xxxx年，在区委、区政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，始终紧扣“改革”与“惠民”的工作主线，坚定履行医保部门的职责使命，医保各项改革纵深推进、医保基金监管全面发力、医保公共服务深入治理，实现了民生实事见实效、改革创新有亮点、各项工作齐发展的良好局面。现就全年工作情况报告如下：
一、工作开展情况
（一）凝心聚力抓党建，干部队伍素养不断提升。
一是推进党的政治建设。组织学习习近平新时代中国特色社会主义思想，落实贯彻习近平总书记考察重要讲话和在庆祝中国共产党成立xxx周年大会上的重要讲话精神，深刻领会省第十二次党代会、市第八次党代会，区第十三次党代会精神内涵。以“三会一课”为抓手，把跟进学习习近平总书记系列重要讲话精神，特别是坚决牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”作为党组会和党员大会的学习内容，全年开展党组中心组学习和政治理论学习各xx次，党组书记带头讲党课x次。
二是履行党建主体责任。x认真落实党风廉政责任制，梳理医保基金廉政风险点xx个，完善“三个清单”制度和风险防控措施，及时堵塞漏洞。x落实“一岗双责”，全面推进党建工作引领业务工作，实行二者相融合；x坚持民主集中制，严格落实“三重一大”议事规则，开会不搞“一言堂”，突出班子的集体领导地位，全年召开党组会xx次，扩大会x次。
三是开展党史学习教育。结合单位实际，把党史学习教育的成果转化为“我为群众办实事”的内生动力；组织观看“红旗漫卷西风”、“袁隆平”等主旋律影片，撰写观影心得，使党员精神素质进一步提高，党员理想信念更加坚定。
四是抓好意识形态工作。x把意识形态工作列入党组议事范畴，不定期召开专题会议研究意识形态工作；x抓好班子意识形态建设，把意识形态工作与其他各项工作同部署、同落实、同考核。x注重阵地建设。做到一把手亲自抓网络意识形态安全，做好重要时期的舆论监管。
（二）扑下身子抓落实，医疗保障政策惠民利民。
一是持续推进全覆盖。xxxx年，我区城镇职工参保xxxxx人，其中：x参保单位xxxx家，参保xxxxx人；x灵活就业参保xxxxx人。城乡居民共参保xxxxxx人。基本上实现应保尽保。
二是全面落实医保政策。x全面完善“两病”用药保障机制。已完成高血压、糖尿病“两病”门诊结算xxxxx人次，其中高血压xxxxx人次、糖尿病xxxx人次，报销金额xxx万元。x做好门诊慢性病审批工作。开展特殊病种鉴定工作x次，审批门诊特殊病种xxxx例次。
三是扎实抓好民生实事。x通过医疗救助资金资助困难群体xxxx人参保，资助金额xxx万元。“四类人员”到区域内协议医疗机构就医实现“一站式”结算，通过“一站式”结算平台共救助城乡低保户、特困供养人员、建档立卡贫困人口住院xxxx人次，共计医疗救助资金xxx万元，有效发挥了医疗救助的兜底保障作用。x全面实现市域内异地就医登记备案人员直接结算。全年城镇职工市域内异地就医直接结算xx人次，城乡居民市域内异地就医直接结算xx人次。登记备案人员住院费用结算率xxx%。
四是启动意外伤害、大病保险“一站式”结算，使符合制度保障的参保群众出院结算时就能实现即付即补、应报尽报，有效解决了群众垫资跑腿的问题。全年城乡居民大病保险一站式结算xxxx人次，意外伤害一站式结算xxxx人次；城镇职工意外伤害一站式结算xxx人次。
五是推进医保制度重点改革。配合上级业务部门开展区域点数法和按病种分值付费（DIP）国家试点。目前，按市局统一部署，已安排相关人员参加了五期市局组织的DIP业务培训；医保信息平台上线和医保电子凭证推广工作正有序开展。
六是助力乡村振兴。x实现了参保xxx%。全区xxxx名一般脱贫户中xxxx人参加了我区城乡居民医保。异地参保、参加职工医保、学校参保，以及死亡、服刑、外逃、服兵役、户口迁出、失踪等特殊情形“六类人员”xxx人，均有完备佐证材料。x实现了补贴xxx%。共对全区xxxx名各类对象发放了xxx万元参保资助款。x三重保障政策得到了全面落实。
（三）重拳出击抓监管，守护医保基金安全。
基金安全是医保工作稳健运行的基石，今年来，xx区持续强化举措，不断加大打击欺诈骗保工作力度。
一是加强政策宣传。采取进街道、进社区（村）、进机关、进医药机构、进公交、进网站等多种形式，充分利用展板、海报、折页、动漫视频、信息发送、现场宣讲等多种渠道全覆盖、多视角对《医疗保障基金使用监督管理条例》等进行宣传，营造全社会关注、支持和参与医保基金监管的良好氛围。
二是注重日常稽核。全年组织稽核人员对住院人数较多的医疗机构采取“不打招呼、直奔现场的方式进行突击检查，防止医疗机构虚计收费、套项目收费、挂床收费等骗取医保基金行为，确保基金的合理支付。
三是进行基金预警谈话。从医保基金财务分析入手，加强对医疗机构前期的基金运行数据的监控，对超基金控制总额较多、均次费用比较高的医疗机构负责人进行基金预警谈话提醒，确保医保基金平稳运行。全年已对x家医疗机构负责人进行了基金预警谈话提醒。
四是开展集中整治。根据省市的统一部署，从今年x月开始，对医保基金风险防控工作开展了专项整治，全面整治“三假”问题、医药购销领域和医疗服务不正之风，严厉打击欺诈骗保，全力守护百姓“救命钱”。x月份，“打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治”工作全面展开。xxx区建立了打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作协调机制。实现了多个部门协同配合，信息共享。x制定了《xx区打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案》，明确了xx个工作责任小组，采取填表自报、现场查看等方式对医保经办机构、定点协议医药机构以及商业保险承办机构等全面开展自查自纠和相关督导检查。x印制《开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作线索征集通告》，公开征集问题线索；公布了举报电话及邮箱，引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。x集中整治期间，共开展对医药机构专项检查近xx次，查处涉嫌违规医药机构xx家。五是全面落实“清廉医保”工作。x月xx日立即组织召开了“清廉医保”工作部署会，并成立了以党组书记、局长彭裁军为组长的统筹落实“清廉医保”工作专班，拟定了《xx区医疗保障局统筹落实“清廉医保”专项工作方案》，“清廉医保”自查自纠工作全面展开，对已办案件“回头看”，各项问题处理做到了事实清晰，有据可依。
二、存在的问题
（一）城镇职工统筹基金抗风险能力弱。虽然目前全市医疗保障已实现政策、系统、操作等方面的统筹，但基金收支还是按照“属地管理”原则，各区县各自为政，自负赢亏，共济能力和抗风险能力不强。特别是我区城镇职工医保统筹基金收支平衡压力大，由于历史包袱重和政策调整等多种客观原因，近年来我区职工医保统筹基金年年赤字，统筹基金抗风险能力弱。
（二）医保信息平台有待进一步完善。医保新系统上线后，由于处于测试期，一些功能未充分发挥，特别是新系统与税务征缴系统还未充分融合，工作中还存在一些具体操作层面的问题，给日常工作的顺利有序推进带来一定影响。
三、xxxx年工作计划
（一）持续抓好党风廉政建设。坚持全面落实党风廉政建设责任制、意识形态工作责任制和“一岗双责”要求，继续以党建为引领，全面完成好职能职责工作任务。
（二）持续推动医保全覆盖。通过推行全民参保登记，摸清参保底数，找准扩面重点，加强政策宣传，加大征缴力度等举措，实现应保尽保。
（三）全面落实待遇政策保障。积极落实《国家医保局关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见〉》，巩固医保脱贫成果与乡村振兴战略相衔接的医保政策；贯彻落实重特大疾病医疗保险和救助制度等政策保障，强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重制度综合保障、梯次减负功能，促进各类医疗保障互补衔接。
（四）全面加强医保基金监管。以开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作为契机，持续聚焦整治重点范围，持续加强督导检查工作。
一是实行定点医药机构专项检查全覆盖。严厉打击各类欺诈骗保行为；核实药品、耗材集采以及基层医疗服务价格执行落实情况，积极联合卫健部门、市场监管部门收集的问题线索开展专项治理。
二是做好与医药机构的结算清理，对医药机构违规处理的金额与相关股室进行核对并及时追缴。
三是加强各部门的协同配合，做好各类业务数据比对。
四是进一步完善经办服务体系，健全制度流程，强化内控管理，建立长效机制。确保老百姓的救命钱安全可持续。
（五）持续深化支付方式改革。按照市局统一工作部署，计划年内正式启动实施区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，依据医疗保障市级统筹基金预算编制要求拟定基金支出预算方案，建立按病种分值付费可分配基金总额控制机制。
（六）持续优化经办服务。持续深化“好差评制度”，强化干部管理，进一步提升服务水平和业务能力。继续加强窗口建设，积极探索实行综合柜员制，不断提高经办服务质量和效率，满足人民群众对医疗保障服务的深层次需求。
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