篇一：医疗机构设置申请书
附表1
设置医疗机构申请书
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设置单位（人）： （章） 年 月 日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
备注：申请单位或个人提交卫生行政部门
2
附表2
设置医疗机构审核意见表
3
4
附表3
资 信 证 明
注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
备注：申请单位提交
5
篇二：医疗机构执业申请书
医疗机构执业申请书
>医疗机构执业>申请书一：医疗机构执业>申请书>>（123字）
县卫生局领导:
我是百姓中西医诊所的法定代表人，此为申请医疗机构执业。本人将诊所的《医疗机构执业许可证》、《医师执业证》、《医师资格证》、《护士执业证》、《护士资格证》上交贵局予以检验审核。特此申请，谢谢指导!
申请人:
成立时间：20XX年5月13日
>医疗机构执业申请书二：办理医疗机构执业许可证到期换证申请书>>（97字）
柳林县卫生局：
本单位的医疗机构执业许可证即将到期，现申请办理换证，请予核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。
柳林县成家庄镇中心卫生院 年 月 日
>医疗机构执业申请书三：医疗机构执业申请书>>（70字）
卫生（厅）局：
你（厅）局于XXXX年XX月XX日发给的《医疗机构执业许可证》有效期至XXXX年XX月XX日，现申请有效期延续。
申请人：
年月日
篇三：医疗机构设置申请书
批准文号：（）卫医准字（ ）第（ ）号
医疗机构设置申请书
设置单位(人)： (盖章)
筹建负责人(代表人)签字：
申请日期： 年 月 日
湖北省卫生和计划生育委员会制
—1—
医疗机构设置申请书
被申请机关：
—2—
设置单位（人）： （章）年 月 日
填写说明：
1、被申请机关：填写设置审批机关；
2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址； 4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5、名称：填写申请的医疗机构名称； 6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个） a．全民 b．集体 c．私人 d．中外合资（合作） e．其他
8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利
—3—
性；
9、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10、服务对象：（只能填报一个）a．社会 b．内部 11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12、提交文件目录：按照省级卫生计生行政部门规定填写。
医疗机构诊疗科目申报表
请在（ ）中划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
—4—
（ ）1． 预防保健科 （ ）2． 全科医疗科 （ ）3． 内科
（ ）3．1 呼吸内科专业 （ ）3．2 消化内科专业 （ ）3．3 神经内科专业 （ ）3．4 心血管内科专业 （ ）3．5 血液内科专业 （ ）3．6 肾病学专业 （ ）3．7 内分泌专业 （ ）3．8 免疫学专业 （ ）3．9 变态反应专业 （ ）3．10 老年病专业 （ ）3．11 其他 （ ）4． 外科
（ ）4．1 普通外科专业 （ ）4．1．1 肝脏移植项目 （ ）4．1．2 胰腺移植项目 （ ）4．1．3 小肠移植项目 （ ）4．2 神经外科专业 （ ）4．3 骨科专业
（ ）4．4 泌尿外科专业 （ ）4．4．1 肾脏移植项目 （ ）4．5 胸外科专业
（ ）4．5．1 肺脏移植项目 （ ）4．6 心脏大血管外科专业 （ ）4．6．1 心脏移植项目 （ ）4．7 烧伤科专业 （ ）4．8 整形外科专业 （ ）4．9 其他 （ ）5． 妇产科 （ ）5．1 妇科专业 （ ）5．2 产科专业
（ ）5．3 计划生育专业 （ ）5．4 优生学专业
（ ）5．5 生殖健康与不孕症专业 （ ）5．6 其他
（ ）6． 妇女保健科
（ ）6．1 青春期保健专业 （ ）6．2 围产期保健专业 （ ）6．3 更年期保健专业 （ ）6．4 妇女心理卫生专业 （ ）6．5 妇女营养专业 （ ）6．6 其他 （ ）7． 儿科
（ ）7．1 新生儿专业
（ ）7．2 小儿传染病专业 （ ）7．3 小儿消化专业 （ ）7．4 小儿呼吸专业 （ ）7．5 小儿心脏病专业 （ ）7．6 小儿肾病专业 （ ）7．7 小儿血液病专业 （ ）7．8 小儿神经病学专业 （ ）7．9 小儿内分泌专业 （ ）7．10 小儿遗传病专业 （ ）7．11 小儿免疫专业 （ ）7．12 其他 （ ）8． 小儿外科
（ ）8．1 小儿普通外科专业 （ ）8．2 小儿骨科专业 （ ）8．3 小儿泌尿外科专业 （ ）8．4 小儿胸心外科专业 （ ）8．5 小儿神经外科专业 （ ）8．6 其他
（ ）9． 儿童保健科
（ ）9．1 儿童生长发育专业 （ ）9．2 儿童营养专业 （ ）9．3 儿童心理卫生专业 （ ）9．4 儿童五官保健专业 （ ）9．5 儿童康复专业 （ ）9．6 其他 （ ）10． 眼科
（ ）11． 耳鼻咽喉科 （ ）11．1 耳科专业 （ ）11．2 鼻科专业 （ ）11．3 咽喉科专业 （ ）11．4 其他 （ ）12． 口腔科
（ ）12．1 牙体牙髓病专业 （ ）12．2 牙周病专业 （ ）12．3 口腔粘膜病专业 （ ）12．4 儿童口腔专业 （ ）12．5 口腔颌面外科专业 （ ）12．6 口腔修复专业 （ ）12．7 口腔正畸专业 （ ）12．8 口腔种植专业 （ ）12．9 口腔麻醉专业
（ ）12．10 口腔颌面医学影像专业 （ ）12．11 口腔病理专业 （ ）12．12 预防口腔专业 （ ）12．13 其他
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