篇一：设置医疗机构申请书
附表1
设置医疗机构申请书
设置单位（人）： （章）
年 月 日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
附表5医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人） （章）
组建负责人
登 记 号 （医疗机构代码）
申请日期
批准文号
（章） 年月日 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制
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附表5—l
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代由及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2 服务对象 填写要求同4。
6、附表5-2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代就姓名。
7、附表5-3 在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、附表5—6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、附表5—6 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5—6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5—6 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5—6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
附表5—2 医疗机构简况
篇二：设置医疗机构申请书与设置医疗机构可行性报告分析
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:瑞安市卫生局
设置单位（人）：张三 （章）
**年 **月 **日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
九、所在地区医疗资源分布情况及医疗服务需求分析；
目前，当地有各等口腔类诊所医院5家，却无法满足于拥有将近40万人口的状元市民。且在当地开展口腔全科的医院少之又少。无法满足市民就医的需求。
当今随着改革开放，人民生活水平不断提高。对口腔科的需求量日益增大。状元的口腔科已远远不能满足市民的需求。我门诊部开展口腔全科科，能改善现在的看病难，就医难的问题。为市民多了一个看病就医的选择。
十，所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率；
在党和政府的关怀和重视下，随着改革开放的不断深入，工农业的高速发展，商贸兴旺，市场繁荣，社会发展，经济发达，人民群众的生活水平普遍得到了较大的提高，同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及，致使群众的健康水平也普遍有了较大提高。 对严重危害群众健康的口腔类疾病有较大改善。
但随着开放和经济的发展，外来人口的增加和人口流动量的加大，不可避免造成口腔类疾病成为饭后谈资。
在社会高速发展的今天，必然带来一系列的市场剧烈竟争，超负荷的工作，生活工作节奏的变化，人类生存环境的不断变化甚至是恶化，致使一些疾病的发病率呈上升趋势。
随着人们生活水平的普遍提高，一方面使人们平均寿命的增长，呈现老龄化社会，带来的老年性疾病增多，另一方面也带来了人们对医疗和健康需求的提高和增强。在社会高速发展的今天，必然带来一系列的市场剧烈竟争，超负荷的工作，生活工作节奏的变化，人类生存环境的不断变化甚至是恶化，致使一些疾病的发病率呈上升趋势。
随着人们生活水平的普遍提高，一方面使人们平均寿命的增长，呈现老龄化社会，带来的老年性疾病增多，另一方面也带来了人们对医疗和健康需求的提高和增强。
十一、拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径；
拟设置医疗机构名称：口腔科诊所。
拟设置医疗机构地址：温州市龙湾区状元镇龙腾路98号 拟设置医疗机构性质：民营、营利性功能：口腔科门诊部是集医疗、预防、为一体的诊所。
开展以口腔科疾病宣传和治疗，包括门诊手术，以及时解除病人的痛苦。
其宗旨是一流的医疗环境、一流的医疗设备、一流的医疗质量和一流的医疗服务。
服务区域：
立足于状元，服务于状元新街，以周边的居住人员，外来人员和流动人口为主要服务对象。
与其他医疗机构的关系和影响设置
口腔科诊所位于状元镇龙腾路98号，其服务半径内尚无同类诊所或门诊部。
该地区内居民和流动人员多，对健康的需求日益增长，而医疗机构的数量和规模有限，还不能很好地满足该地区人民群众对医疗的需求。口腔科诊所的设立，一方面可满足一部分患病群众的需求，另一方面对其他医疗机构也可起到一个很好的互补作用。
拟设置的口腔科诊所的定位和发展思路与服务区内其他医疗机构的关系大致可概括为：
受益患者，不会造成恶性循环。优势互补，取长补短，互相促进，共同提高。改变行业垄断，消除行业不良作风有积极作用。 对整体提高该地区的医疗质量和医疗服务水平有良好的推动作用。 由于诊所规模小，影响也小，对市三甲医院不会构成冲击和影响。
十二、污水、污物、粪便处理方案；
1.对诊所的污水处理，强化污水处理设施的管理。严格污水排
篇三：设置医疗机构书面申请书-2015.09.07
设置医疗机构书面申请书
申请人姓名：
申请人年龄：申请人身份证号：机构名称：
申报时间2015年7月十四日
设置医疗机构书面申请书
一、申请人基本情况
申请人姓名：
申请人年龄：
申请人身份证号：
申请人履历：
二、设置机构名称、地址、类别、级别
名称：
地址：
类别：医疗美容专科医院
级别：一级医院
三、设置地点
选址：
功能：以医疗美容服务为主，兼具美容咨询功能。
任务：通过为患者提供医疗美容服务，协助她（他）们实现对美的追求，提高生命质量，促进社会进步。
服务半径：以****社区为中心，向全市、全国辐射。
与其他医疗机构的关系和影响：天津津美整形美容医院有限公司选址在天津市南开区****，该区域是****，南开区人口数量100余万，每平方公里2.5万人。是外籍人士以及本地精英人士的集中居住、生活、消费的区域，选址点周围有一家美澳口腔医疗机构、****等商业
设施，选址点服务半径内没有同类型的医疗机构。本整形美容医院将与周边的医疗机构进行密切的业务联系和技术协作、友好合作、优势互补，完善本地区的医疗服务质量，搞好本地区的医疗服务。
四、设置科目、床位
科目：美容外科，美容皮肤科，美容口腔科，美容中医科，麻醉科，检验科，放射科。
床位：住院床位20张，美容治疗床12张，牙科综合治疗椅4台。
五、功能定位（所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求） 所在的南开区共有医疗机构53家，其中三甲医院11家，民营医院4家，专科整形美容医院一家：欧菲整形美容医院（南开区长江道115号）。目前附近还没有医疗美容服务机构，已经难以满足当地群众对整形美容服务的需求。
整形美容在世界范围内已经形成为新兴的“热门”产业，美国、日本、韩国整形手术比例是中国的两倍左右。随着改革开放的推进，中国人的思想观念发生了巨大的变化，整体健康观念的形成，显美、追美意识也在社会主流意识中得到了充分的反映，中国美容业得到了空前的催生。
近年来通过媒体的不断炒作，一个个人造美女在银幕上曝光，再加上韩剧、极大地带动了人们对美的追求，传统的观念正在逐步被打破，人们不再讳言整容，这个趋势为美容行业带来了前所未有的机遇。天津作为中国发达的开放城市之一，人们容易接受新的观念，对新生事物的接受能力极强，这个地区对整形美容的需求程度呈现迅猛上升
趋势。
六、拟设医疗机构的投资预算：
装修、设备购买，等500万元
至开业其他支出500万元
后期其他先进激光、光子、等美容设备引进1000万元 市场开发费用每月按照收入10%预算
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