我国医疗保险支付体系研究的发展历程与启示

我国医疗保险支付体系研究的发展历程与启示 本文关键词：医疗保险，发展历程，启示，支付，体系

我国医疗保险支付体系研究的发展历程与启示 本文简介：医疗保险支付体系一直是当今世界各国医疗保险研究的重要课题，也是医改的难点问题[1]。近年来，医疗保险支付体系改革已成为国内政府官员、研究人员的关注热点，相关政策不断出台，有关研究不断开展。笔者对此进行综述，总结医保支付体系研究的进展，为以后深入研究提供参考。　　一、关注医疗保险支付体系的原因　　医疗

我国医疗保险支付体系研究的发展历程与启示 本文内容：

　　医疗保险支付体系一直是当今世界各国医疗保险研究的重要课题，也是医改的难点问题[1]。近年来，医疗保险支付体系改革已成为国内政府官员、研究人员的关注热点，相关政策不断出台，有关研究不断开展。笔者对此进行综述，总结医保支付体系研究的进展，为以后深入研究提供参考。

　　一、关注医疗保险支付体系的原因

　　医疗市场不同于一般商品市场，医疗服务信息不对称、专业垄断性导致医疗服务提供者在交易中充当主导者，具有很强的诱导需求能力。同时，在医疗市场中并非供需双方直接交易，而是由第三方———医保经办机构代理交易，造成需方对医疗费用的敏感度降低，对供方不能形成有效的约束机制，这种双向作用共同导致医疗费用的快速上涨[2]。多数学者认为，控制供方比控制需方更能有效地控制医疗费用的上涨[1]，这也是国际管理的主要趋势[3]。于广军[2]指出，在控制供方的众多手段中，最有效的便是建立适宜的医保支付体系以形成有效的费用制约机制，最终达到控制医疗费用上涨的目的；王保真[4]将医保支付体系比作费用控制的“核心和灵魂”。因此，在特殊的医疗市场中，医保支付体系的准确选择能够有效控制医疗费用上涨。

　　医疗保险支付是指医保经办机构充当参保者的代理人，按照保险合同的规定为参保者支付医疗花销，并对医疗机构因提供医疗服务而消耗的经济资源进行一定的补偿。医疗保险费用支付的具体方法就是医疗保险支付体系[5，6]。医保支付体系的选择涉及医疗机构、参保者、医保经办机构三方的利益[7]，若医疗费用快速上涨的深层次原因不能得到解决，就会造成医保经办机构和医疗机构之间的对立，最终会把这种矛盾转嫁给参保者[8]，而不恰当的医保支付体系便是医疗费用快速上涨的深层次原因之一。一个科学合理的支付体系应该能够平衡三方的利益：

　　对医疗机构，能够改变其供给行为[7]，激励其降低成本[9]、提高医疗质量[10]、改善服务态度[5，8]、提高收入和效益[4]；对参保者，能够改变其行为取向[7]、保障其自身利益[9]；对医保经办机构：能够控制医保费用的快速增长、提高医疗保险基金使用效率[4]、控制医保资金的正常运转[9]、保证医保经办机构的持续经营[11，12]。

　　因此，选择正确的医保支付体系能够通过有效控制医疗费用来保护参保者的利益，同时使医疗机构、参保者、医保经办机构三方取得合作和共赢[13]。此外，还能影响卫生筹资的公平与效果，对卫生事业产生重大影响[9]。综上所述，医疗保险支付体系的选择至关重要。

　　二、我国医疗保险支付体系研究的发展历程

　　1.第一阶段（1997-2003 年）：中国医保支付体系研究的起步阶段。

　　1993 年，江苏省镇江市和江西省九江市成为城镇职工医疗保险改革的试点城市，其试点医院采取“定额结算”的支付体系。从 1997 年开始，学者开始对中国医保支付体系进行研究，但是这一阶段的研究较少，研究重点主要是医保支付体系研究的意义、单一支付体系的弊端、多种支付体系的综合运用等，采用的研究方法多为定性研究[1，2，9，11]，研究地区主要集中在医改试点城市，如江苏的镇江、江西的九江、上海等。

　　2.第二阶段（2004-2008 年）：中国医保支付体系实证研究的开始阶段。

　　从 2004 年起，学者开始通过定量研究的方法对不同地区的支付体系进行实证研究[10，14，16]，但是这一阶段的实证研究不多，且不够全面，是实证研究的开始阶段。学者的研究结果并不统一，有的认为按项目付费体系通过与个人账户的搭配使用能够有效降低医疗费用[10]，有的认为预付制体系更好[14]。此外，学者也开始关注诊断关系群（DRGs）支付体系的应用[15]，并开始关注对医疗费用快速上涨根本原因的研究，即通过建立医、保、患之间的制约机制从根本上解决医疗费用过快上涨的问题[8]。研究地区不再局限于医改试点城市，而是开始拓展至全国。

　　3.第三阶段（2009 年至今）：中国医保支付体系实证研究的全面开展阶段。

　　2009 年新一轮医改启动，对中国医保支付体系的实证研究大量涌现，研究角度更加全面，主要是针对不同地区、类型、级别医疗机构以及主要支付体系、疾病进行分别研究。同时，更多学者开始关注DRGs 支付体系以及医、保、患三方的谈判机制，但是研究主要停留在定性阶段。此外，学者不再局限于通过控费效果的好坏来评价支付体系的好坏，还从医生、患者对支付体系是否满意的角度进行分析。最后，由于试点地区对复合支付体系的尝试，学者开始对复合支付体系的效果进行研究（见附表）。

　　三、启示

　　中国医保支付体系研究经验的启示是未来的医保支付体系研究应该“更微观、更宏观”。更微观是指应该从不同角度进行更细致、更全面的实证研究。中国地域辽阔、各地千差万别，导致不同地区适合不同支付体系，因此，更细致、更全面的实证研究能够为不同地区决策起到指导作用。

　　更宏观包括以下两点：第一，从国家层面引入DRGs。虽然美国的 DRGs 支付方法已经非常完善，但是由于各国的分组理念和方法差异较大，中国不能照抄照搬。此外，由于 DRGs 方法应用的前提是医院具有完善的信息管理、成本核算系统[1]，医生能够准确地诊断疾病[28]、完整详实地书写病历，要具有专业的疾病分类人员进行编码[15]，而这些目前中国尚不具备。因此，DRGs 在中国的实施任重而道远，需要其他系统的配合，需要加快医疗机构及医保管理机构信息系统建设，需要完善疾病编码工作和加快电子病历使用，需要建立合适的成本核算系统，同时需要对疾病分类编码人才进行疾病分类标准及编码原则的培训。

　　第二，为了从根本上解决医疗费用过快上涨等问题，应该合理制定医、保、患三方的制约机制。2011年 5 月，人力资源和社会保障部发布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》指出：“要建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制。”医疗付费机制应该由医院主导转变为医保经办机构和医疗机构的协商谈判[13]。医院主导付费机制没有引入市场机制，不能通过价格机制和风险承担机制对医疗机构的行为形成有效的约束，在没有监督的情况下，医疗机构容易出现道德风险，追求自身利益，损害患者利益，同时增加医保经办机构的财务风险。引入双方谈判沟通机制，由医保经办机构代表患方利益与医疗机构进行谈判，不仅可以合理、有效降低医疗费用，还能建立医疗机构和医保经办机构的风险共担机制，避免医保经办机构因费用负担过重而难以经营。

　　参考文献：

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