篇一：2013年医疗质量万里行自查报告
2013年“医疗质量万里行”暨“三好一满意”自查报告
为深入贯彻和落实“医疗质量万里行”与“三好一满意”活动的实施，按照XX文件要求，我院全面梳理和排查临床科室、医技科室和后勤保障等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节并加以整改，现将自查情况汇报如下：
一、医院管理、核心制度管理、院务公开、重点科室管理
（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。
1、医院制定有各项医疗核心制度，并能将其贯彻落实在日常医疗工作中，确保医疗质量和医疗安全。相关部门定期对重点核心制度（包括首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度）进行督导检查，每月对各科室医护人员进行抽查考核。
2、医务科、质控科负责医疗质量管理与控制工作，按规定制定切实有效的工作计划，对全院各项工作进行质量考核，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。
3、医院制定有临床路径管理相关工作制度、临床路径实施工作方案、临床路径管理持续改进机制、临床路径管理相关培训制度，积极组织实施临床路径工作，我们医院已经开展了10个临床路径病种。
（二）全面推行院务公开，医院管理接受社会监督。
不断加大院务党务公开工作力度。成立“院务公开领导小组”，加强院务公开工作的组织领导，健全院务公开的领导体制、工作机制和监督机制，明确分工，落实责任。院务公开途径有：院内公示栏、医院院报、职工大会、医院文件、滚动式电子显示屏等。
按上级部门要求公开相关内容，把院务公开工作列入医院管理考核、评估和行业作风与精神文明建设的重要内容，切实加强对院务公开工作的指导、监督和考核评价，促进院务公开工作的全面落实。
（三）加强医疗技术临床应用管理。
1、医院制定有医疗技术临床应用管理相关制度，并对本院已经开展的医疗技术进行全面梳理，目前医院已建立第一类医疗技术目录，审核开展的技术项目均是比较成熟的。
2、按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》要求，我院制订有手术分级管理制度，并对手术医师进行手术准入管理，建立手术医师管理档案。
3、医院制定有医疗技术风险预警机制，不断完善医疗技术损害处理预案并组织实施。
（四）创建“平安医院”，落实患者安全目标。
1、成立“平安医院”工程建设领导小组，由院长担任组长，XX副院长任副组长，各科室相关负责人为成员。开展“平安医院 ”工程建设工作领导小组下设办公室，设在医务科，由XX同志兼任主任，主要负责组织协调、统筹指挥、情况综合、检查指导工作（总务后勤部配合）。
2、进一步加强医疗服务重点环节的安全管理。继续推进与落实“患者十大安全目标”，采取各项安全措施，建立目标落实检查考核制度和机制，保障病人安全。
3、制定有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度并按制度执行多年。制定有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，并对全院员工进行过培训。
4、医院制定有查对制度、医嘱制度、危急值报告制度、手术
分级管理制度等制度，在各项检查、治疗过程中认真检查和确认病人身份，采取了手术安全检查和手术风险平复等措施以保证医疗安全。
5、各科室病房积极采取措施防范和减少患者坠床与跌倒事件的发生，落实医院针对防范和减少患者坠床与跌倒事件的相关制度和规定。
（五）强化服务意识，优化服务流程，改善人民群众看病就医感受。
1、医院积极开展志愿服务和医务社会工作服务，健全志愿服务和医务社会工作服务的相关制度，严格执行志愿服务和医务社会工作服务的相关计划，为患者服务，赢得了患者的一致认可和好评。
2、建立了预约门诊工作制度和管理规范，完善预约门诊的工作机制。设立有专职人员负责预约挂号服务，在医院入口设有预约门诊服务台、分诊服务台，向患者提供预约挂号服务。
3、能够提供电话预约、现场预约等多种形式的复诊预约服务。
4、医院早已实行无假日医院，节假日、双休日门诊，病房各科正常接诊。
5、医院有方便患者就医的门诊就诊流程，而且有诸多便民措施，如：全程导医服务、帮助引导、缴费取药、搀扶病人等。
6、患者出院时有专人送入、送出病房，出院时能及时给病人便利出院和结算费用。
7、医院积极健全检查结果查询服务，落实复诊制度，患者可通过电话等多种方式查询检查结果、预约复诊时间。
8、医院开展同级医疗机构间检查检验结果互认工作。
（六）规范医疗机构重点科室管理。
1、根据卫生部、省卫生厅改善医疗服务管理的各项工作要求。加强门、急诊管理，不断优化门、急诊布局流程，落实公开出诊信息。在门诊大厅设立导诊服务，由急诊科护士专门为就诊患者提供咨询服务。做好门诊和辅助科室之间协调配合，畅通120急诊通道等便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，进一步完善患者入院、出院、转科服务，改进服务流程，方便患者；加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。医院设有独立的急诊科，位于医院一层西侧，通行方便快捷，
2、急诊科有固定的医务人员，人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好，值班医师资质完备，胜任急诊抢救工作。
3、急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态，急救仪器、急救药品有专人管理，并进行定期的检查、定点放臵。
4、检验科、医学影像科、放射、CT、超声、血库和药房24小时为急诊提供及时服务，有专人值班。
二、药事管理
加强药事管理，积极推进临床合理用药。
1、落实《医疗机构药事管理暂行规定》，已规范建立药事管理委员会，落实工作制度、岗位职责、操作规程。下发《中国国家处方集》，并组织各科室人员培训学习。
2、合理使用抗菌药物。已建立抗菌药物临床应用管理小组，落实责任，对医院落实抗菌药物临床应用管理有关规定进行部署和监管。制定抗菌药物管理各项制度，包括抗菌药物临床应用分级管理制度、围手术期抗菌药物预防应用管理制度以及抗菌药物应用监测管理制度等。
3、药剂科认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超
常预警，对不合理用药及时予以干预。按照《处方点评管理规范》制定处方点评制度，建立点评流程，落实专职人员，定期抽查处方，对处方中的各类用药信息进行汇总，及时掌握医生、药师的医疗药学服务质量，掌握处方信息。汇总登记不合格处方，对不合格处方予以通报、干预和跟踪整改，促进医师临床合理用药。
4、加强特殊药品管理工作。根据《医疗用毒性药品管理办法》等规定，建立医疗用毒性药品管理有关制度，医疗用毒性药品必须专人保管、专柜加锁、专册登记，建立麻醉药品、第一类精神药品管理有关制度，落实“五专”管理，实行专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。动态监管各病区常备的麻醉药品、第一类精神药品的用量和有效期等。
三、高值医用耗材管理
规范高值医用耗材管理与临床应用，保障医疗质量和安全。
1、医院建立健全高值医用耗材规范管理制度，着力健全高值医用耗材临床使用管理机制。
2、使用高值医用耗材前，按规定与患者及其家属充分沟通，说明治疗目的、疗效、高值医用耗材使用方法以及可能引起的不良反应等，医患双方达成共识，并签署知情同意书。
3、高值医用耗材使用后严格按照《医疗器械监督管理条例》规定销毁，并作记录。
4、按照规定进行高值医用耗材使用评价。医师严格遵守使用高值医用耗材进行诊疗相关医疗技术的适应证、禁忌证。
四、护理管理
加强护理管理体制机制创新，开展优质护理，全面提高临床护理服务质量。
1、我院按照《关于印发广东省创建优质护理服务示范工程活
篇二：医疗质量万里行活动总结
医疗质量万里行活动年终总结
根据卫生部及济南市卫生院关于开展“医疗质量万里行”活动的要求，
我院高度重视，积极安排部署，我院医疗质量万里行活动正按步骤有序地开展，现将活动开展情况总结如下：
一、高度重视，周密部署。
“医疗质量万里行”活动是在医院管理年和医疗安全百日专项检查活动基础上，针对医疗机构存在的质量和安全问题开展的改进医疗安全管理、提高医疗质量的一项重要举措。我院高度重视，将“医疗质量万里行”活动列入重要议事日程，从贯彻落实科学发展观，构建和谐社会的高度安排部署此项工作，有力地推动了活动的开展。一是加强了组织领导，成立了由院主要负责人为组长的 “医疗质量万里行”活动领导小组，明确职责；二是结合我区实际，制定了《双泉镇卫生院2013年医疗质量万里行活动实施方案》，并向全院各科室下发；三是利用院党委中心组学习的时机，召开了“医疗质量万里”活动动员大会，对活动的开展进行了周密地部署。目前，我院“医疗质量万里行”活动已进入组织实施阶段，各项具体工作进稳定实施之中。
二、全力以赴，真抓实干，全力做好“医疗质量万里行”活动的各项工作。
（一）以“持续改进质量，保证医疗安全”为主题，广泛开展宣传教育活动，增强公众安全就医意识。
“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，对内要强化医院内涵建设，突出医疗质量管理，对外要注重社会宣传教育和舆论引导。按照这一要求，将主要开展以下工作：一是大力开展医务人员医疗质量和医疗安全宣传教育工作，提高医务人员医疗风险、安全责任意识，要加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。二是开展公众就医知识宣传教育，充分利用“医疗质量万里行”活动，采取现场讲座、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，引导社会公众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假医疗宣传的能力，保障患者合法权益。三是加强舆论引导，围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织协调区级新闻媒体，做好我区“医疗质量万里行”活动的宣传报道工作，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。四是要加大对非法行医、虚假医疗广告宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗广告宣传等行为予以通报、曝光，并按规定严肃处理。
（二）以排查治理医疗安全隐患为重点，深入开展专项检查活动。
今年1月份至今，我院结合前期医疗安全百日专项检查活动，对全区主要是公立医疗机构进行了全面地医疗质量督查，各医疗机构就医疗安全隐患进行了一次排查和整改。然而医疗质量、医疗安全是需要持续改进，结合这次“医疗质量万里行”活动要求以医疗技术、合理用药、血液安全、医院感染、病原微生物实验室生物安全管理、医院后勤治安保卫和消防安全等工作为重点，我院将继续通过深入开展专项检查治理活动，以查促建、纠建并举，对暴露的突出问题和存在的安全隐患进行全面梳理、排查整治，采取针对性的措施消除隐患；对机制和体制、制度不健全的应当加以完善；对有关规定和工作措施执行不力的，要进行全面清查和治理。
（三）以抓住重点环节，落实具体措施为抓手，着力解决突出问题。
外科、妇产科手术病例是医疗安全隐患较为突出，医疗纠纷发生机率较高的专业，是医疗安全的重点环节。鉴于我区近期发生多起外、妇科纠纷均与部分基层医疗机构或基层医务人员超越自身条件或技术水平开展手术有关的实际情况，我院在认真研究、充分酝酿的基础上，制定和建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。有效地杜绝了部分基层医疗机构或基层医务人员超越自身条件或技术水平开展手术的情况。
三、开拓创新、持续改进，建立医疗质量管理长效机制。
“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。我院将按照医疗卫生法律法规以及“医疗质量万里行”活动的要求，结合公立医院改革，转变思想，大胆实践，特别是在医院人员编制、基本药物使用、临床路径的推广和付费方式的转变以及完善医院评价评审机制等方面，要积极探索，勇于创新。一是要以饱满的精神状态迎接公立医院改革，推动卫生事业发展，保障医疗安全；二是要主动联系各方面力量，推动医院发展，并动员全体医务人员参加到医改工作中来，充分调动大家的积极性、主动性和创造性；三是从完善法制、优化执业环境等方面积极探索医疗纠纷解决机制；四是要进一步探索方便患者看病就医的有效做法，如预约挂号。医疗机构要注重文化建设，强化内部管理和内涵建设，保证加强管理和发展业务同步进行，促进稳定发展。通过开展“医疗质量万里行”活动，逐步探索建立医院管理长效机制，坚持近期与长远、治标与治本、预防与查处相结合，切实加强医疗质量和医疗安全管理的法制、体制和机制建设，改善医疗服务，规范医疗行为，提高人员能力，保障医疗质量和安全，持续推动医疗机构全面、协调、可持续、健康发展。
2013年"医疗质量万里行"活动实施方案
一、活动主题
持续改进质量，保障医疗安全。
二、活动内容和重点要求
"医疗质量万里行"活动重在制度建设和宣传教育，与医院管理年活动、"平安医院"创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，促进医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，核心是"医疗质量持续改进".
（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
（二）进一步加强医疗机构管理，强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。
（三）贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），加强医疗质量管理与控制。
（四）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。
（五）进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。
（六）贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，继续做好医疗技术临床应用管理。
（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。
（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。
（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。
（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。
（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》和《县级血库人员应知应会一百问答》，以加强临床用血管理为重点，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。
（十二）建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。
三、活动步骤
（一）2013年8月开始动员部署；
（二）2013年8月--2014年3月组织实施；
（三）2014年4月进行总结讲评。
四、工作要求
（一）切实加强领导，杜绝松懈情绪。
（二）强化质量管理，消除安全隐患。
（三）明确活动目标，动员社会参与。 （四）建立长效机制，逐步转向常态。
篇三：医疗质量万里行”工作汇报
“医疗质量万里行”工作汇报
×××人民医院×××
（2012.11.8）
尊敬的各位领导、各位专家：
大家好！
我院是全县唯一一所县级综合性二级甲等医院。占地总面积
1.2万㎡，编制病床260张，实际开放370张，共设临床科室32个，现有职工437人，有专业技术人员360人，其中高级技术职称24名，中级职称63名。我院设备先进，服务优良、技术力量雄厚，承担着全县及周边县区约30万人口的医疗救治和康复保健任务。先后荣获全国医药卫生系统先进集体、全国百佳百姓放心医院、省级文明单位、省“十佳医院”、省卫生行业“文明窗口”示范单位、省“白求恩精神奖”先进集体、××市卫生系统先进单位等诸多荣誉。
“医疗质量万里行”活动开展以来，我院坚持“科学发展、技术突破、人才兴院、质量强院”的发展战略，结合公立医院改革，从规范医院管理、加强基础建设、提高医疗质量、促进医疗安全、优化医疗服务、和谐医患关系入手，不断总结，不断改进，不断创新，推动医院进入科学规范、良性发展的新阶段。现简要汇报如下，不妥之处，请批评指正。
一、加强管理，扎实推进医疗质量万里行活动
1、基础建设方面
一是积极争取国债项目建设资金，按照布局合理、结构科学、功能定位明确的原则修建医疗综合楼，目前工程主体已近尾声，项目完成后将大大缓解业务用房紧张的局面。二是根据医院发展的实际需求，高标准、高起点进行设备引进和更新。近年来先后投入2000多万元，购臵了高端彩超、DR、关节镜、腹腔镜、远程会诊系统等先进的医疗设备30余台（套）。目前，核磁共振、胃肠机也正在招标采购阶段。三是加强医院数字信息化建设，推行数字化医院工作体系，实现以电子病历为代表的医院数字化网络管理，使之成为科学化、现代化医院管理的一个重要手段。
2、人才建设方面
实施人才战略，建立多维立体化人才建设的网络结构，注重人才梯队的形成。积极做好与知名医院的联系，通过派出去、请进来的方式大批量、高起点地培养自有人才。几年来，培养了在职研究生6名，本科生31名，专科生110名，选派到国内、省内知名医院进行长期临床专科进修80余人次。
3、制度建设方面
按照现代医院管理要求，完善和修订了各项规章制度、岗位职责、技术规范、应急预案、质量考核标准以及操作流程等内部管理体系，为规范科学的医院管理奠定了良好的基础。
4、院务公开方面
一是每年召开一次职工代表大会，将医院重大决策、重要人
事任免、重大项目安排、大额资金使用情况向职工代表公开，并广泛征集职工的意见和建议。二是利用电子宣传屏、院务公开栏等宣传媒介按季度对财务、政务、人事等情况进行公示，接受职工和社会监督。三是聘请7名在我县具有一定社会影响力的离退休干部，作为我院义务监督员，对医院各项工作进行监督。
通过规范医院管理，加强基础设施和人才梯队建设，为医疗质量万里行活动稳步开展奠定了良好的基础。
二、注重内涵，持续促进医疗质量全面提升
医疗质量是医院管理的核心，在“医疗质量万里行”活动中，我院紧紧围绕“持续改进医疗质量，有力保障医疗安全”的活动主题，推出多项举措，确保医疗质量和医疗安全。
1、加强核心制度的落实
要求医务人员从更新观念着手，在执行“首诊负责制、三级医师查房制、分级护理制度”等医院核心制度上狠下功夫。坚持差错隐患排查常抓不懈，发现问题及时讨论、分析、整改，不断总结经验、吸取教训；注重医护质量控制，将核心制度的考核进行量化和细化，进一步规范了医疗行为，提高了医疗质量，使医疗工作流程合理、条理清楚、操作规范，有效地杜绝了不安全隐患。
2、开展多种形式的培训活动
一是组织学习《执业医师法》、《护士条例》等卫生法律法规，使医务人员了解和掌握这些法律法规，强化其法律意识和自我保
护意识，增强依法执业的自觉性。二是狠抓“三基三严” 培训，每周至少安排一次学术讲课，定期或不定期聘请上级医院专家来院举办专题讲座，不断夯实医务人员的基本功。三是大力开展各类理论考试和技术比武，达到提升素质、强化技术，增强医院综合服务水平的目的。今年医疗上开展了基本技能、基本操作比赛、体格检查比赛、心肺复苏比赛和基础知识竞赛；护理上开展了5.12护士节情景模拟技能比赛、基本理论竞赛，目前，护理技能大比武正在进行之中。
3、注重新技术、新项目的开展
坚持科技创新和技术突破，严格按照医疗技术准入管理制度引进新技术、新项目，带动学科整体业务技术发展。骨科开展的关节镜手术、下肢骨折闭合复位内固定术，普外科开展的胆道镜微创直视手术、前列腺电切手术、肛肠微创手术，均在省内县级医院处于领先地位；耳鼻喉科开展的鼻窦镜下鼻内手术，填补了全市县级医院的空白；微波治疗下肢静脉曲张项目，在××地区县级医院属于首创，获得××市科技成果二等奖。
4、发挥质量考核组织作用
一是建立健全院科两级医疗质量考核控制体系，按照现代医院管理要求，制定一整套规范、科学、实用、易操作的医院质量考核标准，按月实施动态监督考核。将考核结果在院周会上通报，并以《质控简报》的形式进行反馈。二是在医疗文书上下功夫，对各类医疗文书书写进行全过程监控，及时把问题消除在萌芽状
态，尤其严把病历质量关，对运行病历进行动态监管，对归档病历进行终末评分，全院无一份丙级病历产生。今年医疗上举办了处方点评、病历展评；护理上举办了护理文书评比。这些活动对提升医疗文书质量起到了积极的作用。三是注重基础质量、环节质量和终末质量的持续改进，把好医疗质量的每一道关。建立质量管理的长效机制，使其常态化、固定化。
5、加强重点学科建设
按照“协同发展，突出重点”的学科建设方针，今年重点加强了120急救站建设。更新了急救设施，改善了科室布局，保障急救绿色通道的畅通无阻。开展了基本技能培训、心肺复苏考核、急诊急救演练等活动，不断加强急救队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。今年共承担了6次大型突发性事件的急诊急救工作，均圆满完成任务，得到了各界好评。目前我院120急救站设施先进，反应迅速，在全市县级医院中异军突起，名列前茅。
6、加强临床用血管理
健全医院输血管理委员会及工作制度，严格临床输血申请登记和用血报批手续，建立了输血申请协议制度、输血前患者同意制度、输血前检验与核对制度。严格输血适应征，开展了成分输血（成分输血比例≥99%）。在临床输血中，无非法采供血行为，交叉配血合格率达100%。
7、加强医疗安全防范
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