篇一:入院记录范文
入 院 记 录
姓名:xxx职业:农民
性别:女 住址:xx县xx镇琵琶沟村
年龄:72岁 病史叙述者:患者本人及家属
民族:汉族 现病史确认:(确认者签字和手印) 婚姻:已婚 入院时间:2013-5-4 10:24
籍贯:四川 仁寿记录时间: 2013-5-4 10:03
发病节气:小寒后1天
主诉:反复头昏6年余,伴左侧肢体活动不便6月。
现病史:患者于入院前6年,无明显诱因出现头昏,为持续性头昏,以中下午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于当地卫生院,测量血压180mmHg,诊断为高血压病,给予开具降压药口服(具体药物患者叙述不详),后患者头昏症状缓解。于入院前6月患者头昏症状再次出现,伴左侧肢体活动不便。患者求治于仁寿县人民医院行头颅CT平扫诊断为:“脑梗塞”,并住院治疗(具体治疗情况不详)。好转。今为求康复治疗故特求治于我院,于门诊测量血压为:“140/80mmHg”,以“脑梗塞后遗症期”收入我科。
入院症见:头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,无恶心、呕吐,左侧肢体活动不便。纳眠一般,二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认手术外伤史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生于原籍未到外地久居,无近期疫区涉足史,平素生活规律,无烟酒不良嗜好,无其他特殊不良嗜好。
婚姻史:适龄非近亲结婚,配偶及子女均体健。
3-5天月经史:13岁2749岁(无明显阴道流血)。 -29天
家族史:否认家族中类似疾病及遗传病病史。
中医四诊:神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌淡红,苔白,脉弦。
体格检查
T:36.2℃, P:84次/分, R:21次/分,Bp:140/80mmHg 发育正常,营养中等,体型适中,步入病房,呈慢性病容,意识清晰,自主体位,查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白,无皮疹瘀点及瘀斑,全身各浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,无包块及压痛,结膜无苍白,巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏,耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出,双侧乳突区无压痛,鼻无畸形,无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出,鼻中隔
无偏移,各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜光洁呈粉红色,无缺齿残根,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,双侧颈静脉无怒张气管居中,双侧胸廓对称呈桶状畸形,肋间隙无增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动,心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处,心界叩诊向左下扩大,心率84次/分,律齐,心音稍低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,上腹及下腹部稍压痛,肝、脾肋下未及murphy sing(-) 肝、肾区无叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未查,脊柱无后突、侧突畸形,腰椎各椎体棘突压痛明显,左侧上下肢体深、浅感觉减退,各关节功能被动活动尚可,肌力为3-4级,无水肿,各生理反射存在,病理征未引出。
专 科 检查
脊柱无后突、侧突畸形,腰椎各椎体棘突压痛明显,左侧上下肢体深、浅感觉减退,各关节功能被动活动尚可,肌力为3-4级,无水肿,各生理反射存在,病理征未引出。
辅 助 检 查
心电图示:“ 1.窦性心律,HR:64次/分2.心电轴+150 ”,随机血糖:
6.8mmol/L。
入院初步诊断:
中医诊断:眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断:脑梗塞后遗症期。
医师签名:李雪刚
篇二:入院记录示例
【入院记录示例】
入 院 记 录
姓 名: 出 生 地:
性 别: 职 业:
年 龄: 入院时间:
民 族: 记录时间:
婚姻状况: 病史陈述人:
主诉:间断胸憋3年,加重4小时。
现病史:患者3年前开始间断发作胸部憋闷,多在体力活动时出现,严重时出汗,不伴肩部憋困、气短、心悸、头晕等,每次约1—4分钟,经休息可自行缓解,每有发作数次,未重视;今日上午7时小便过程中突然发作胸骨中下段后憋闷,程度重,伴左背憋困、眼黑、大汗淋漓、濒死感,无晕厥、气短、咳嗽、咯血、发热、视物旋转等,舌下含化“速度救心丸”10粒效果欠佳,上述症状持续不缓解,为进一步诊治来我院,门诊以“冠心病”收住我科,患者发病以来,精神、睡眠、食欲均欠佳,大小便正常。
既往史:患者有“高血压”病史13年,最高血压180、120mmHg ,自服“降压0号”,血压在140/80mmHg 左右;“2型糖尿病,血脂异常”病史4年余,自服“二甲双胍、瑞格列奈、洛伐他汀”,血糖控制尚可,血脂情况不详;无脑卒中病史,无肝炎、结核病等传染病病史,预防接种史不详,无手术、外伤史,无输血史及输注血液制品史,无食物、药物过敏史。
个人史:出生并居住于原籍,否认近期外出旅居史,否认疫水、疫区及毒物、粉尘、放射性物质接触史,无烟酒嗜好,无冶游史。
婚育史:24岁结婚,生育2子1女,配偶体健。
家族史:其弟患有“高血压”余家族成员无遗传性疾病及传染性疾病等特殊病史记载。
体 格 检 查
T:36.4℃ P:74次/分 R:18次/分 BP:150/90mmHg 身高166cm 体重:77kg
一般情况:发育正常,营养良好,急性病容,神志清楚,自主体位,言语流利,对答切题,查体合作。 皮肤、黏膜:全身皮肤无苍白、黄染、紫绀、皮疹、水肿、出血点、色素沉着、结节、溃疡、疤痕、肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部:头部无畸形、头发浓密、黑白相间,无瘢痕、肿块、压痛及结节。
眼:眼脸无水肿,睑结膜无苍白、充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧眼球活动自如,无震颤,双侧瞳孔等大圆,直径3.0mm,对光反射正常,集合反射存在。
耳:耳廓正常,外耳道畅,无溢液或溢脓,双乳突区无压痛,粗测听力正常。
鼻:外形正常,鼻道畅,鼻中隔无偏曲,无出血及异常分泌物,各副鼻窦区无压痛。
口腔:唇红无绀,黏膜无溃疡,舌红苔白,伸舌居中,牙列整齐,牙龈无红肿流脓,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,悬雍垂居中。
颈部:颈软无抵抗,颈静脉无怒张,未见颈动脉异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺未触及肿大,未闻及血管杂音。
胸部:胸廓对称无畸形,肋间隙等距,胸骨柄无压痛,胸式呼吸为主。
肺脏
视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸节律规整。
触诊:两侧呼吸动度均等,两侧触觉语颤无明显差别,未触及胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊:双肺呈清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。
听诊:双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心脏
视诊:心前区无隆起及心尖搏动不明显。
触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5mm处,无抬举性搏动、震动及心包摩擦感。 叩诊:心界不大,心脏相对浊音界如下表:
听诊:心率74次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。
周围血管征:无水冲脉、短绌脉、奇脉、枪击音及毛细血管搏动征。
腹部
视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张及手术瘢痕,未见胃肠型及胃肠蠕动波。
触诊:腹部软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,Murphy’s征阴性,肝、脾肋下未触及肿大,未触及包块。
叩诊:呈鼓音,移动性浊音阴性,肝肾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音正常,4—5次、分,未闻及气过水声及血管杂音。
肛门及外生殖器:患者拒查。
脊柱及四肢:脊柱呈生理弯曲,各棘突区无压痛,四肢无畸形,运动正常,关节无红肿及压痛,关节活动不受限,双下肢无水肿。
神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
辅 助 检 查
2010-08-09心电图示:窦性心律,心电轴正常,心电图不正常,V1—V5,呈QS型,伴STV1—V5弓背向上型抬高0.3mv-0.5mv,T波改变。
初步诊断:
1.急性前间壁心肌梗死心功能Ⅰ级(Killip法)
2.高血压3级 极高危组
3.2型糖尿病
4.血脂异常
医师签名:
【附:住院病历书写要求及内容】
1. 住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
2. 住院病历应于病人入院后24小时内完成。
3. 实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查,应在住院医师指导下进行。
4. 住院病历必须由上级医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用红色墨水笔,修改者用红色墨水笔签名。
5. 完整的住院病历应在上述人入院长记录的基础上,增加系统回顾与病历摘要。系统问题要求按序写出
呼吸系统、循环系统,消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、运动骨骼系统、神经系统及免疫系统等9个系统有关的症状或疾病、诊疗情况。
6. 书写时上述部分内容及系统回顾9个系统的顺序不能随意颠倒,名称也不能自行改动。
7. 系统回顾不能包括现有症状。每个系统都应先写出阳性症状,再写阴性症状;如无阳性症状,则应明确写出代表性的阴性症状。诊断已经明确的,可写疾病名称,但须在疾病名称上冠以引导,还需记录串病日期、病情、诊疗情况及结果等;做过特殊检查者,应写明检查日期、检查发现及结论。
8. 病历摘要是住院病历的一部分,主要是对实习医师训练的内容。要求对主诉、现(既往)病史、体格检查、实验室及特殊检查结果进行简单扼要的综述。
【住院病历书写式样】
住 院 病 历
姓名:出生地: 省 市(县)
性别:职业:
年龄:入院时间:
民族:记录时间:
婚否:病史陈述者:
主诉:
现病史:
既往史:
1. 既往健康状况、疾病史、传染史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史。
2. 系统回顾
(1) 呼吸系统:有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。
(2) 循环系统:有无心悸、气短、发绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。
(3) 消化系统:有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史,有无黄疸、皮肤痛痒史。
(4) 泌尿生殖系统:有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、排尿不畅、乳糜尿,有无夜尿增多以及顔面浮肿史。
(5) 血液系统:有无苍白、乏力、皮下淤血、紫瘢及出血点,有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向。
(6) 内分泌、代谢系统:有无发育畸形、巨人或矮小,性功能改变,第二性征改变及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变身;有无营养障碍、多软、多食、多尿、视野缺损等情况;有无皮肤色素沉着、毛发分部异常等。
(7) 运动骨骼系统:有无关节红、肿、热、痛、活动障碍和关节畸形,有无脊柱畸形、运动障碍史。
(8) 神经系统:有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐,有无肢体痉挛、肌肉萎缩、瘫痪等,有无精神障碍史。
(9) 免疫系统:有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。 个人史:
婚育史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。妊娠及分娩次数,有无流产、早产、死胎、手术产,有无绝育。
月经史:初潮年龄(岁) 末次月经时间或闭经年龄(岁)。注明经量、有无痛经。
家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
体 格 检 查
体温℃脉搏次/分 呼吸 次/分 血压 / mmhg身高 cm体重kg
一般情况:发育(正常、异常)、营养(良好、中等、不良)体型(肥胖、消瘦)及体位、步态(自己步入病房或同人搀扶或用担架、轮椅送入病房);病容(急性、慢性);表情(痛苦、忧虑、淡漠)、意识(清晰、朦胧、昏睡、昏迷);精神状态(烦躁、兴奋、忧郁),检查能否合作。
皮肤粘膜:顔色、弹性、皮疹、紫癜、色素沉着、温度、湿度、有无水肿、淤点、淤斑、蜘蛛痣、结节、溃疡、瘢痕及毛发色泽。
全身浅表淋巴结:颌下、颏下、耳后、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟及腘窝有无肿大之淋巴结。应描述其大小、数目、硬度、活动度、压痛、粘连及有无瘘管。
头颅:大小、形状、头发分布、有无瘢痕、有无肿块、压痛及结节。
眼:眼裂大小,眼睑(水肿、下垂)、眼球(凸出、凹陷、运动、震颤、斜视),结膜(苍白、蓝斑、充血、出血、水肿、滤泡),巩膜(黄染、翼状胬肉),角膜(混浊、瘢痕、反射),瞳孔(大小、形态、对称、对光反应)。
耳:耳廓有无畸形、牵拉痛、外耳道有无出血或分泌物,乳突有无压痛,听力。
鼻:有无畸形、有无鼻翼煽动,有无鼻道阻塞及分泌物、出血、回吸鼻血,鼻中隔有无偏曲,副鼻窦区有无压痛。
口腔:气味、口唇及颊黏膜顔色,有无疱疹、溃疡、淤斑、淤点、色素沉着、口唇破裂、牙齿有无
松动、龋齿、缺齿、义齿、残要,其位表示;齿龈顔色有无肿胀、出血、溢脓及铅线;舌质/舌苔,运动情况,有无溃疡,伸舌时有无震颤、偏斜;扁桃体大小,有无充血、分泌物、溃疡及假膜;咽黏膜色泽,有无分泌物、淋巴滤泡、咽壁反射;悬雍垂是否居中,发音情况等。
颈部:是否对称,有无运动受限、强直、颈静脉怒张、肿块、肝颈静脉反流征及颈动脉异常搏动等;气管位置是否居中;甲状腺大小、硬度,有无压痛、结节、震颤及杂音。
胸部:胸廓形状,是否对称,有无桶状胸或畸形,有无局部膨隆、异常搏动、凹陷、水肿、静脉曲张、压痛;呼吸动作(频率、节律、深度);乳房大小,是否对称,乳头情况及分泌物有无肿块。
肺脏
视诊:两侧呼吸运动是否一致,肋间隙有无增宽或变窄。
触诊:压痛,皮下捻发感,胸膜摩擦感,语颤。
叩诊:叩诊音(清音、过清音、实音、鼓音)、肺肝浊音界、肺下界位置及肺下界移动度。
听诊:呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、支气管呼吸音、异常呼吸音),强弱;啰音(干性、湿性)及哮鸣音、捻发音,胸部摩擦音,语音强弱及传导。
心脏
视诊:心前区有无隆起及异常搏动,心尖搏动的位置、范围、强度。
触诊:心尖(或心脏)搏动的性质、位置、范围及最强部位,有无抬举性搏动,有无摩擦感,震颤(部位及间期)。
叩诊:心脏相对浊音图示(数字为举例)
(左锁骨中线距前正中线8-10 cm)
听诊:心率、节律、心音(强度、分裂、主动脉瓣区与肺动脉瓣区第二心音强度比较),有无第三心音及额外心音(奔马律),有无杂音及出现的间期、强度、性质、最强部位,向何处传导等,有无心包摩擦音。
血管:
桡动脉:节律是否规则,有无脉搏短绌或奇脉,血管紧张度。
股动脉:有无动脉异常搏动、节律、有无杂音。
足背动脉:搏动情况
周围血管证:有无水冲脉、枪击声、往返杂音、毛细血管搏动证等。
腹部
视诊:外形是否对称平坦,有无膨隆、凹陷、瘢痕、皮诊、溃疡;呼吸运动情况,有无静脉曲张及其血流方向,有无胃肠嬬动波或疝。
触诊:腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛及其部位、程度、波动感,有无肿块(部位、大小、形状、硬度、触痛、移动等与周围组织关系)。
肝脏是否可触及,如能触及,应记录其程度(右叶以锁骨中线与肋下缘;左叶以前正中线剑突下至肝左叶下缘,均以cm表示),硬度、表面、边缘锐钝、包括及结节,有无压痛。
脾脏:是否可触及,如能触及,应记录其大小,以左肋缘下多少cm表示,巨大脾脏以简图表示(见图1),并注明硬度、表面、压痛、边缘。
如脾脏能触及应按右图所示来描述脾下缘距锁骨中线肋缘厘米数即垂直径AB及最斜径AC的厘米数。
胆囊:大小、形状、压痛。Murphy征。
肾脏:可否触及、大小、形状、硬度、移动度、膀胱有无膨胀,肾及输尿管有无压痛点。
叩诊:肝脾浊音界、肝区叩击痛、肾区叩击痛,有无移动性浊音或过度鼓音。
腹围测量(有腹水时)
肛门直肠:溃疡、脱肛、肛裂、肛瘘、外痔或内痔、脓肿;直肠指检(狭窄、肿块、压痛、前列腺大小、质地、中央沟及压痛,指套有无血液、黏液)。
外生殖器:根据需要作检查。男性:阴毛、阴茎及阴囊发育,有无溃疡、阴茎肿块、包皮、尿道口分泌物;精索情况,有无结节、静脉冲曲张、睾丸及附睾大小、形状、结节、硬度、压痛、疝。女性病人应请妇科医师检查,包括生殖器(阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜)和内生殖器(阴道、子宫、输卵管、卵巢—)。
脊柱:生理弯曲是否正常,有无畸形、压痛、活动度如何。
四肢:有无畸形、水肿、肌肉萎缩、杵状指(趾);有无静脉曲张、骨折;关节有无红肿、压缩、积液、脱臼、畸形及活动受限等。肢体有无瘫痪、肌力强弱。
神经系统:生理反射(肱二、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、提睾反射),病理反射;(Babinski证、 Oppenheim征、脑膜刺激征等),必要时作运动、感觉及其他神经系统检查。
篇三:入院记录(模板)
姓名 病区(科) 肝胆内科 床号
ID号 住院号 入 院 记 录
姓名:
性别:
年龄:
婚姻:
民族: 男、女性 岁 未、已婚 汉族 出生地: 职业: 入院日期: 病史记录时间: 病史陈述者:
主 诉:反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括,简明扼要,不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史:本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况,按时间顺序书写。内容包括:发病时间、症状、演变及伴随症状的细节;与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料;外单位(注明医疗机构,不写“当地”)诊疗经过及结果(治疗情况不写“具体治疗情况不详”)。
缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛,无阵发性加剧,无向它处放射,随体位改变不能缓解,伴有恶心、呕吐,呕吐数次,为胃内容物呕吐为反射性,无咖啡样液体。无头痛、头晕,无畏寒、发热,无心悸、胸闷、气促,无腹胀、腹泻、便秘,无粘液脓血便及黑便,无黄疸,无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院,诊断为“胆囊炎”,查血常规、B超未见明显异常,给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理(具体用量不详)后,症状缓解。1周前上述症状再次发作,就诊于福州市第一医院,服药(具体药名及用量不详)后病情无明显改善,3天前行B超检查提示:1、慢性胆囊炎;2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治,就诊于我院,门诊查血常规示:WBC18.20×109/L,N73%,以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来,患者精神、睡眠、饮食尚可,大小便无异常,体重无明显变化。
既往史:包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏(食物及药物)史、输血史等。
平素身体健康,否认“结核”、“肝炎”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。
系统回顾:
呼吸系统:无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
循环系统:无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。
消化系统:无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。
福建省福州市 居民 2006-02-15 11:00 2006-02-16 11:40 患者本人(可靠)
姓名 病区(科) 肝胆内科 床号
ID号 住院号 泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。
造血系统:无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。
代谢及内分泌系统:无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。
个人史:包括出生地及经历地,重点了解疫源地和地方病流行区;生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度;过去及目前职业及其工作情况,有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史;月经史16,3-4/30-32,48;婚姻状况及生育情况;冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位,如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。
出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史,从事职业,否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间,每日用量,是否戒除)。无冶游史。24岁结婚,爱人身体健康,夫妻关系和睦。育有2男2女。(女)月经史:14,(3~4)/(20~21),51。
家族史:包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况;家族成员疾病诊治情况;遗传性疾病史。与本次疾病有关的问题询问要到位,如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情况。
父母体健。父已病故(死因不详),母患有“糖尿病”。家族中无类似病史。否认有家族性疾病及遗传病史。
体 格 检 查
体温:36.3℃ 脉搏:80次/分 呼吸:18次/分 血压:130/75mmHg
发育正常,营养中等,慢性病面容,自主体位,步入病房,神志清楚,查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜无黄染,未见皮疹、皮下出血点,无肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发无脱落,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍。鼻翼无扇动,鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲,鼻旁窦无压痛。口唇红润,牙齿排列整齐,无龋齿、义齿,牙龈无溢脓、出血,伸舌居中,咽无充血,双侧扁桃体未见肿大,声音无嘶哑。颈软无抵抗,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称,肋间隙无增宽,双侧语颤一致,未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感,叩诊呈清音,呼吸规整,双肺呼吸音较粗,未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无胃肠型及逆蠕动波,腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,麦氏点无压痛,Murphy征阴性,肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音正常,3-5次/分,未闻及气过水音及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,无杵状指(趾),双下肢无水肿。神经系统:角膜反射、腹壁反射正常,肌张力正常,肌力5级,肢体无瘫痪,肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常存在,Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在,病理反射未引出。
姓名 病区(科) 肝胆内科 床号
ID号 住院号 检验及其他检查:暂缺。
最后诊断:
病程记录
内容:患者病情变化情况,重要的辅助检查结果及临床意义,上级医生查房意见,会诊意见,医生分析讨论意见,所采取的诊疗措施及效果,医嘱更改及理由,向患者及亲属告知的重要事项等。
1、首次病程记录
包括:病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等。
首次病程做到:
①病例特点要简练,概括归纳,突出“特点”二字,不是全盘拷贝现病史和体格检查。
②诊断依据按第一诊断写出依据,重要的阴性体征和检查结果是诊断的旁证,也列作诊断依据。
③鉴别诊断针对第一诊断进行排除分析,对诊断不明的病人诊断分析不要太简单。
④诊疗计划具体一点,针对性强一点。
2、上级医师查房记录
指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。应有查房时间,上级医师全称,即姓名+职务(主任、副主任),无职务的用职称(主任医师、副主任医师、主治医师)。
3、疑难病例讨论记录
指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对诊断困难或疗效不确切病例的讨论记录。包括:讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。
4、交接班记录
指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情和诊疗情况进行简要总结的记录。包括:入院、交接班日,患者姓名、性别、年龄,主诉、入院情况、诊断、治疗经过,目前病情、诊断、注意事项或接班诊疗计划、签名等。
5、转科记录
指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊同意接收后,由转出和转入科室分别书写的记录。内容同 初步诊断: 本科病在先,他科病在后 主病在先,次病在后
姓名 病区(科) 肝胆内科 床号
ID号 住院号 交接班记录。
6、阶段小结
经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。内容同交班记录。交接班和转科记录可代替阶段小结。
7、抢救记录
指患者病情危重,采取抢救措施时所作的记录。包括:病情变化情况,抢救时间(记录到分)及措施,参加抢救人员姓名及专业职务等。
8、出院记录
指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。包括:入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
姓名 病区(科) 肝胆内科 床号
ID号 住院号 首 次 病 程 记 录
2006-12-06,16:30
患者 ,女性, 岁,已婚,闽侯人,因“右上腹痛伴发热、呕吐3天”于2006-12-06 ,11:59入院。 病例特点:
1、中年女性,自觉症状短,无明显诱因。
2、病史:缘于入院前3天无明显诱因开始出现右上腹痛,呈阵发性压榨样痛,可向后腰部、右肩部放射,与进食无明显关系,活动时明显,并出现畏冷、发热(具体不详),伴腹胀、恶心、呕吐,呕吐黄色液体,量不多,无腹泻、便秘,肛门停止排气等,遂求诊当地诊所,予对症治疗后,热退,腹痛稍缓解,今上述症状加重,求诊我院门诊,急查血常规示:白细胞计数24.83×10/L,粒细胞百分比89.4%,血红蛋白浓度87g/L,血小板计数274×10/L;拟“腹痛待查”收住我科。
3、7年前患甲亢,经治疗后未再发作。否认家族遗传疾病史。
4、查体:体温:37.0℃,脉搏:85次/分,血压:135/80mmHg,神清,全身浅表淋巴结均未触及。心肺未及明显异常。腹稍膨隆,腹肌软,右上腹压痛、无反跳痛,肝脾肋下未触及,麦氏点无压痛,Murphy征阳性,肝上届位于第6肋间。肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音正常。
5、辅助检查:急查血常规示:白细胞计数24.83×10/L,粒细胞百分比89.4%血红蛋白浓度87g/L,血小板计数274×10/L
初步诊断:腹痛待查:急性胆囊炎?急性胰腺炎?肝脓肿?
诊断依据及鉴别诊断:
1、胆石症和急性胆道感染: 急性胆囊炎 为发作性的右上腹绞痛,并放射至腰背部,伴发热,体征是胆囊区压痛,墨菲(Murphy)征阳性,B超检查有助于诊断。患者有右肩及腰部放射痛,有恶心、呕吐、发热;Murphy征阳。根据患者的临床表现,考虑该病可能性大,需生化、肝胆B超或CT以进一步明确,
2、急性胰腺炎 表现为急性腹痛、恶心、呕吐、发热,腹痛可向腰背部放射,体征有上腹部压痛。血清淀粉酶大于500U(苏氏)及B超或CT检查可确诊。根据患者的临床表现,应该考虑该病;
3、肝脓肿:根据患者的临床表现及血常规,应该考虑该病可能,可行肝脏B超进一步明确。
诊疗计划:
1、按消化内科常规护理,二级护理;
2、暂予抗感染、制酸、保护胃粘膜、营养支持等处理;
3、明日完善三大常规、粪OB、生化24项、乙肝两对半、PT+APTT、多肿瘤蛋白芯片、血沉等检验,申请心电图、胸片、B超(肝胆胰脾、泌尿系统)等检查。
赖圳宾
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