篇一：入院记录示例
【入院记录示例】
入 院 记 录
姓 名： 出 生 地：
性 别： 职 业：
年 龄： 入院时间：
民 族： 记录时间：
婚姻状况： 病史陈述人：
主诉：间断胸憋3年，加重4小时。
现病史：患者3年前开始间断发作胸部憋闷，多在体力活动时出现，严重时出汗，不伴肩部憋困、气短、心悸、头晕等，每次约1—4分钟，经休息可自行缓解，每有发作数次，未重视；今日上午7时小便过程中突然发作胸骨中下段后憋闷，程度重，伴左背憋困、眼黑、大汗淋漓、濒死感，无晕厥、气短、咳嗽、咯血、发热、视物旋转等，舌下含化“速度救心丸”10粒效果欠佳，上述症状持续不缓解，为进一步诊治来我院，门诊以“冠心病”收住我科，患者发病以来，精神、睡眠、食欲均欠佳，大小便正常。
既往史：患者有“高血压”病史13年，最高血压180、120mmHg ,自服“降压0号”，血压在140/80mmHg 左右；“2型糖尿病，血脂异常”病史4年余，自服“二甲双胍、瑞格列奈、洛伐他汀”，血糖控制尚可，血脂情况不详；无脑卒中病史，无肝炎、结核病等传染病病史，预防接种史不详，无手术、外伤史，无输血史及输注血液制品史，无食物、药物过敏史。
个人史：出生并居住于原籍，否认近期外出旅居史，否认疫水、疫区及毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒嗜好，无冶游史。
婚育史：24岁结婚，生育2子1女，配偶体健。
家族史：其弟患有“高血压”余家族成员无遗传性疾病及传染性疾病等特殊病史记载。
体 格 检 查
T：36.4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：150/90mmHg 身高166cm 体重：77kg
一般情况：发育正常，营养良好，急性病容，神志清楚，自主体位，言语流利，对答切题，查体合作。 皮肤、黏膜：全身皮肤无苍白、黄染、紫绀、皮疹、水肿、出血点、色素沉着、结节、溃疡、疤痕、肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头部无畸形、头发浓密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。
眼：眼脸无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大圆，直径3.0mm，对光反射正常，集合反射存在。
耳：耳廓正常，外耳道畅，无溢液或溢脓，双乳突区无压痛，粗测听力正常。
鼻：外形正常，鼻道畅，鼻中隔无偏曲，无出血及异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。
口腔：唇红无绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。
颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，胸骨柄无压痛，胸式呼吸为主。
肺脏
视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。
触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未触及胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区无隆起及心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5mm处，无抬举性搏动、震动及心包摩擦感。 叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：
听诊：心率74次／分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
周围血管征：无水冲脉、短绌脉、奇脉、枪击音及毛细血管搏动征。
腹部
视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕，未见胃肠型及胃肠蠕动波。
触诊：腹部软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy’s征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。
叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，4—5次、分，未闻及气过水声及血管杂音。
肛门及外生殖器：患者拒查。
脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，关节无红肿及压痛，关节活动不受限，双下肢无水肿。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅 助 检 查
2010-08-09心电图示：窦性心律，心电轴正常，心电图不正常，V1—V5,呈QS型，伴STV1—V5弓背向上型抬高0.3mv-0.5mv，T波改变。
初步诊断：
1.急性前间壁心肌梗死心功能Ⅰ级（Killip法）
2.高血压3级 极高危组
3.2型糖尿病
4.血脂异常
医师签名：
【附：住院病历书写要求及内容】
1. 住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
2. 住院病历应于病人入院后24小时内完成。
3. 实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
4. 住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红色墨水笔，修改者用红色墨水笔签名。
5. 完整的住院病历应在上述人入院长记录的基础上，增加系统回顾与病历摘要。系统问题要求按序写出
呼吸系统、循环系统，消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、运动骨骼系统、神经系统及免疫系统等9个系统有关的症状或疾病、诊疗情况。
6. 书写时上述部分内容及系统回顾9个系统的顺序不能随意颠倒，名称也不能自行改动。
7. 系统回顾不能包括现有症状。每个系统都应先写出阳性症状，再写阴性症状；如无阳性症状，则应明确写出代表性的阴性症状。诊断已经明确的，可写疾病名称，但须在疾病名称上冠以引导，还需记录串病日期、病情、诊疗情况及结果等；做过特殊检查者，应写明检查日期、检查发现及结论。
8. 病历摘要是住院病历的一部分，主要是对实习医师训练的内容。要求对主诉、现（既往）病史、体格检查、实验室及特殊检查结果进行简单扼要的综述。
【住院病历书写式样】
住 院 病 历
姓名：出生地： 省 市（县）
性别：职业：
年龄：入院时间：
民族：记录时间：
婚否：病史陈述者：
主诉：
现病史：
既往史：
1. 既往健康状况、疾病史、传染史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史。
2. 系统回顾
（1） 呼吸系统：有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。
（2） 循环系统：有无心悸、气短、发绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。
（3） 消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史，有无黄疸、皮肤痛痒史。
（4） 泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、排尿不畅、乳糜尿，有无夜尿增多以及顔面浮肿史。
（5） 血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫瘢及出血点，有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向。
（6） 内分泌、代谢系统：有无发育畸形、巨人或矮小，性功能改变，第二性征改变及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变身；有无营养障碍、多软、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分部异常等。
（7） 运动骨骼系统:有无关节红、肿、热、痛、活动障碍和关节畸形，有无脊柱畸形、运动障碍史。
（8） 神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛、肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。
（9） 免疫系统：有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。 个人史：
婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。妊娠及分娩次数，有无流产、早产、死胎、手术产，有无绝育。
月经史：初潮年龄(岁) 末次月经时间或闭经年龄（岁）。注明经量、有无痛经。
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
体 格 检 查
体温℃脉搏次／分 呼吸 次／分 血压 ／ mmhg身高 cm体重kg
一般情况：发育（正常、异常）、营养（良好、中等、不良）体型（肥胖、消瘦）及体位、步态（自己步入病房或同人搀扶或用担架、轮椅送入病房）；病容（急性、慢性）；表情（痛苦、忧虑、淡漠）、意识（清晰、朦胧、昏睡、昏迷）；精神状态（烦躁、兴奋、忧郁），检查能否合作。
皮肤粘膜:顔色、弹性、皮疹、紫癜、色素沉着、温度、湿度、有无水肿、淤点、淤斑、蜘蛛痣、结节、溃疡、瘢痕及毛发色泽。
全身浅表淋巴结：颌下、颏下、耳后、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟及腘窝有无肿大之淋巴结。应描述其大小、数目、硬度、活动度、压痛、粘连及有无瘘管。
头颅：大小、形状、头发分布、有无瘢痕、有无肿块、压痛及结节。
眼：眼裂大小，眼睑（水肿、下垂）、眼球（凸出、凹陷、运动、震颤、斜视），结膜（苍白、蓝斑、充血、出血、水肿、滤泡），巩膜（黄染、翼状胬肉），角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称、对光反应）。
耳：耳廓有无畸形、牵拉痛、外耳道有无出血或分泌物，乳突有无压痛，听力。
鼻：有无畸形、有无鼻翼煽动，有无鼻道阻塞及分泌物、出血、回吸鼻血，鼻中隔有无偏曲，副鼻窦区有无压痛。
口腔：气味、口唇及颊黏膜顔色，有无疱疹、溃疡、淤斑、淤点、色素沉着、口唇破裂、牙齿有无
松动、龋齿、缺齿、义齿、残要，其位表示；齿龈顔色有无肿胀、出血、溢脓及铅线；舌质／舌苔，运动情况，有无溃疡，伸舌时有无震颤、偏斜；扁桃体大小，有无充血、分泌物、溃疡及假膜；咽黏膜色泽，有无分泌物、淋巴滤泡、咽壁反射；悬雍垂是否居中，发音情况等。
颈部：是否对称，有无运动受限、强直、颈静脉怒张、肿块、肝颈静脉反流征及颈动脉异常搏动等；气管位置是否居中；甲状腺大小、硬度，有无压痛、结节、震颤及杂音。
胸部：胸廓形状，是否对称，有无桶状胸或畸形，有无局部膨隆、异常搏动、凹陷、水肿、静脉曲张、压痛；呼吸动作（频率、节律、深度）；乳房大小，是否对称，乳头情况及分泌物有无肿块。
肺脏
视诊：两侧呼吸运动是否一致，肋间隙有无增宽或变窄。
触诊：压痛，皮下捻发感，胸膜摩擦感，语颤。
叩诊：叩诊音（清音、过清音、实音、鼓音）、肺肝浊音界、肺下界位置及肺下界移动度。
听诊：呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、支气管呼吸音、异常呼吸音），强弱;啰音（干性、湿性）及哮鸣音、捻发音，胸部摩擦音，语音强弱及传导。
心脏
视诊：心前区有无隆起及异常搏动，心尖搏动的位置、范围、强度。
触诊：心尖（或心脏）搏动的性质、位置、范围及最强部位，有无抬举性搏动，有无摩擦感，震颤（部位及间期）。
叩诊：心脏相对浊音图示（数字为举例）
（左锁骨中线距前正中线8-10 cm）
听诊：心率、节律、心音（强度、分裂、主动脉瓣区与肺动脉瓣区第二心音强度比较），有无第三心音及额外心音（奔马律），有无杂音及出现的间期、强度、性质、最强部位，向何处传导等，有无心包摩擦音。
血管：
桡动脉：节律是否规则，有无脉搏短绌或奇脉，血管紧张度。
股动脉：有无动脉异常搏动、节律、有无杂音。
足背动脉：搏动情况
周围血管证：有无水冲脉、枪击声、往返杂音、毛细血管搏动证等。
腹部
视诊：外形是否对称平坦，有无膨隆、凹陷、瘢痕、皮诊、溃疡；呼吸运动情况，有无静脉曲张及其血流方向，有无胃肠嬬动波或疝。
触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛及其部位、程度、波动感，有无肿块（部位、大小、形状、硬度、触痛、移动等与周围组织关系）。
肝脏是否可触及，如能触及，应记录其程度（右叶以锁骨中线与肋下缘；左叶以前正中线剑突下至肝左叶下缘，均以cm表示），硬度、表面、边缘锐钝、包括及结节，有无压痛。
脾脏：是否可触及，如能触及，应记录其大小，以左肋缘下多少cm表示，巨大脾脏以简图表示（见图1），并注明硬度、表面、压痛、边缘。
如脾脏能触及应按右图所示来描述脾下缘距锁骨中线肋缘厘米数即垂直径AB及最斜径AC的厘米数。
胆囊：大小、形状、压痛。Murphy征。
肾脏：可否触及、大小、形状、硬度、移动度、膀胱有无膨胀，肾及输尿管有无压痛点。
叩诊：肝脾浊音界、肝区叩击痛、肾区叩击痛，有无移动性浊音或过度鼓音。
腹围测量（有腹水时）
肛门直肠：溃疡、脱肛、肛裂、肛瘘、外痔或内痔、脓肿；直肠指检（狭窄、肿块、压痛、前列腺大小、质地、中央沟及压痛，指套有无血液、黏液）。
外生殖器：根据需要作检查。男性：阴毛、阴茎及阴囊发育，有无溃疡、阴茎肿块、包皮、尿道口分泌物；精索情况，有无结节、静脉冲曲张、睾丸及附睾大小、形状、结节、硬度、压痛、疝。女性病人应请妇科医师检查，包括生殖器（阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜）和内生殖器（阴道、子宫、输卵管、卵巢—）。
脊柱：生理弯曲是否正常，有无畸形、压痛、活动度如何。
四肢：有无畸形、水肿、肌肉萎缩、杵状指（趾）；有无静脉曲张、骨折；关节有无红肿、压缩、积液、脱臼、畸形及活动受限等。肢体有无瘫痪、肌力强弱。
神经系统：生理反射（肱二、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、提睾反射），病理反射；（Babinski证、 Oppenheim征、脑膜刺激征等），必要时作运动、感觉及其他神经系统检查。
篇二：入院记录范文
入 院 记 录
姓名：xxx职业：农民
性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村
年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属
民族：汉族 现病史确认：(确认者签字和手印) 婚姻：已婚 入院时间：2013-5-4 10：24
籍贯：四川 仁寿记录时间: 2013-5-4 10:03
发病节气：小寒后1天
主诉：反复头昏6年余，伴左侧肢体活动不便6月。
现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于当地卫生院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服（具体药物患者叙述不详），后患者头昏症状缓解。于入院前6月患者头昏症状再次出现，伴左侧肢体活动不便。患者求治于仁寿县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。好转。今为求康复治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“140／80mmHg”，以“脑梗塞后遗症期”收入我科。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，无恶心、呕吐，左侧肢体活动不便。纳眠一般，二便调。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。
3－5天月经史：13岁2749岁（无明显阴道流血）。 －29天
家族史：否认家族中类似疾病及遗传病病史。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白，脉弦。
体格检查
T：36.2℃， P：84次／分， R：21次／分，Bp：140／80mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔
无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称呈桶状畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率84次／分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－) 肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，左侧上下肢体深、浅感觉减退，各关节功能被动活动尚可，肌力为3-4级，无水肿，各生理反射存在，病理征未引出。
专 科 检查
脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，左侧上下肢体深、浅感觉减退，各关节功能被动活动尚可，肌力为3-4级，无水肿，各生理反射存在，病理征未引出。
辅 助 检 查
心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：
6.8mmol/L。
入院初步诊断：
中医诊断：眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：脑梗塞后遗症期。
医师签名：李雪刚
篇三：首次病程记录、入院记录格式
首次病程记录、入院记录格式
制作：西平县人民医院医务科
制作日期：2011年1月 10日
首次病程记录格式说明
一、字体：标题居中，宋体4号字，加粗，其余均为宋体5号字，首行空两格。行间距：单倍行距。
二、日期：年为四位数，月、日、时、分均为两位数，时、分之间冒号间隔。例如：2010年08月05日 09：08
三、首次病程记录首行记录患者基本情况，如姓名、性别、年龄，主诉。
四、首次病程记录共分病例特点、拟诊讨论和诊疗计划三块内容，分段书写。
1、病例特点：主要内容为病史、体格检查、辅助检查，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等，要求突出本病例特点。
2、拟诊讨论：主要内容为初步诊断、诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。
3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，包括拟检查、治疗项目及手术名称。 附一：
2010年03月26日 15：28 首次病程记录
患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。
（一）病例特点：
1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。
2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。
3、查体：体温36.50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。
4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
（二）拟诊讨论：
1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位
2、诊断依据：
⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。
⑵环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。
⑶X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
3、鉴别诊断：
⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。
⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。
（三）诊疗计划：
1、二级护理。
2、普通饮食。
3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。
4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。
5、必要时请相关科室会诊。
6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。
主治医师：×××住院医师：×××
附二：
2010年08月02日 10：00 首次病程记录
患者：×××，女，8岁；左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。
(一)病例特点：
1、小儿女童，慢性病程。
2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块，开始较小，在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现，平卧时可消失。左下腹包块逐渐增大。无疼痛、发热等症状。
3、查体：双肺及心脏听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛。站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm的肿物，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再出现。右侧腹股沟区未见异常。
（二）拟诊讨论：
1、初步诊断：左侧腹股沟斜疝。
2、诊断依据：
⑴左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余。
⑵站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm的肿物，无触痛，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再突出。
3、鉴别诊断：
⑴睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。包块不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。不易触及睾丸，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。
⑵精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但咳嗽无冲击感，透光试验阳性。
（3）睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，包块小，边缘清楚，用手挤压时有胀痛感患侧阴囊内触不到睾丸。
（三）诊疗计划：
1、三级护理。
2、普通饮食。
3、化验血常规、尿常规、凝血四项、心电图等。
4、择期行左侧腹股沟疝疝囊高位结扎术。
5、术后预防应用抗感染及营养支持药物。
主治医师×××住院医师：×××
入院记录
姓 名：（与身份证一致） 出生地：（详细至省市县）
性 别： 职 业：
年 龄：入院日期：年 月 日 （时）：（分） 民 族： 记录日期：年 月 日 （时）：（分） 婚 姻： 病史陈述者：（他人代述时应注明关系） 主 诉：
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
月经史：
家族史：父母、兄弟、姐妹、子女的健康情况、疾病史等。
体格检查
专科情况
辅助检查
检查日期（外院注明该医院名称）项目 结果
初步诊断
1、
2、
3、
医师签名（注明职称）
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