篇一：骨科护理查房
骨科护理查房
时间：2011年9月
地点：骨二医生办公室
主持人：曹红
主讲人：白云
参加人员：骨二全体护士
护理评估
一、 病人一般资料
姓名：雷松床号： 2床 性别：男 年龄： 15岁 民族：汉 住院号：1154793 入院时间：2011年7月11日
入院方式：慢诊扶拐入病房
主诉：左胫骨上端疼痛1+月，伴出现包块2+周
现病史：患者3+月前无明显诱因，出现左小腿上段疼痛，疼痛呈夜间性刺痛，可耐受活动后加重，休息时可减轻，天气变化不受影响，无头晕、头痛、胸闷、气候、无咳嗽、咳痰、腹胀、腹泻大小便正常，精神饮食睡眠可，于2011年7月11日就诊我院，诊断：左胫骨上段骨肉瘤，住院于7月19日开始化疗（阿霉素21/7顺铂、10/8甲氨喋呤、23/8甲氨喋呤、1/9异环磷酰胺）。 入院诊断：左胫骨上段骨肉瘤
二、 生活状态
1、 饮食状态：正常
2、 睡眠状态：正常
3、 排污状态：正常
4、 自理能力：半自理
三、 体格检查
1、 生命体征：T36.5℃、P：83次/分、R：20次/分、BP：90/60mmHg
2、 意识：清醒
3、 皮肤粘膜：正常
4、 骨科检查：脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突区无叩痛及压痛，双上肢及右下肢感觉正常，活动自如，左小腿上段外侧可见明显肿胀，避部未明显发红及静脉曲张，皮温稍高，可扪及一边界不清肿块，环径约32.5cm，髌骨7cm，质硬，局部压痛及叩击痛明显，膝关节活动在15度到90度不受限，踝关节活动自如，肢端血运感觉及活动正常，各生理反射存在病理反射未引出。
5、 辅助检查：左膝关节正侧们X线：左胫骨近侧干骺端病变考虑骨肉瘤。
6、 主要检查及检查项目指示
（1） 胸片正侧位未见明显异常
（2） 心电图：窦性心律：73次/分
（3） 血常规：白细胞计数：6.64C/L (3.51—9.87)
血红蛋白130.00kg/1 (132.00—179.00)
红细胞压积38.90﹪ (36.00—49.00)
尿常规：正常
凝血常规：活化部分凝血酶时间39.40sec （28.00—44.00）
血生化：总蛋白：76.20g/L (60.00—80.00)
白蛋白：43.0g/L(35.00—55.00)
球蛋白：31.90g/L (20.00—35.00)
丙肝：阴性
乙肝：两对半无异常
四、 护理诊断与护理计划措施
1、 焦虑—与担心化疗过程是否顺利，患肢疼痛与化疗效果与
自我形象的改变有关
预期目标：焦虑症状减轻
护理措施：（1）耐心倾听病人诉说，理解同情病人感受，与病人一起分析焦虑原 因与不适，尽可能消除引起焦虑的因素。化疗后常可使头发脱落甚至 全秃，化疗前告诉病人，脱发是暂时的，可以恢复，脱发前让病人准 备假发，头巾前告诉病人，脱发是暂时的，可以恢复，脱发前让病人 准备假发，头巾或帽子，并且避免过分洗发用力梳头，鼓励病人接受 现实，树立战胜疾病的信心。
（2）对患者所提出的问题，耐心解释，指导患者松驰疗法（如看书、听音乐）告知化疗及疾病相关知识，提高对疾病的认识。
（3）建立良好的护理关系，给病人良好的帮助与照顾。
（4）争取病人家属及朋友的支持。
2、疼痛—与痛情有关
预期目标：疼痛缓解
护理措施：（1）观察并记录疼痛的性质、部位、程度、起始和持续时间发作规律 伴随症状及诱发因素。
（2）保持病房环境安静，减少不良刺激，帮助患者取舒适的体位，分 散注意力，减轻焦虑的情绪。
3、营养失调—食物摄入不足，化疗药毒性作用不，病人常有食欲减 退、恶心呕吐等不良反应，影响进食。
预期目标：营养得到保证
护理措施：（1）根据病人机体所需，设计合理饮食。
（2）指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化（如豆类、瘦 肉、牛奶、蔬菜、水果等）饮食，细嚼慢咽，防止进食过量、过多、 过快，避免进食生、冷、硬食物，忌食辛辣刺激食物。
4、有感染的危险—与身体抵抗低下、营养不良有关
预期目标：无感染发生
护理措施：(1)严密观察患肢局部有无出现红、肿、热、痛等表现。
（2）体温有无持续升高，如体温高于37.5℃，配合医生查明发热原 因，观察热型的变化有针对性的给予治疗（物理降温、温水浴、酒
精擦浴）
5、有废用综合征的危险—患者活动能力下降，长期卧床，关节僵直，肌肉萎缩， 活动下降有关。
预期目标：无废用综合征的发生
护理措施：（1）多与病人沟通帮助树立战胜疾病，争取最大程度地恢复现有肢体 功能的信心，指导患者做股四头肌，静功能锻炼及脚背背伸功能锻炼， 每天200次以上。
（2）向病人及家属讲解废用综合征的不良后果，使之积极配合功能锻 炼。
（3）做好个人清洁卫生，经常翻身，并检查皮肤情况，以防压疮的发 生。
（废用综合征：个体因医嘱不可避免肌肉、骨骼活动受限，而导致身体系统退化 的危险状态）
6、潜在并发症—肺部感染泌尿系感染，骨骼抑制，与长期卧床化疗有关。 预防目标：无潜在关发症发生
护理目标：（1）预防肺部感染：教会病人并鼓励病人呼吸，有效咳嗽，注意保暖 预防感冒。减少探视，预防交叉感染，外出需戴口罩。
（2）预防泌尿系感染，指导多次饮水，每日在2000毫升以上。
（3）预防骨髓抑制，化疗后每两天检查一次血常规，即可达到一目的 （骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体活性下降），化疗和放疗以及其 抗肿瘤的治疗方法，都是针对快速分裂垢细胞，因此，常常导致正常 骨髓细胞抑制。
大量的阿霉素：副作用是心肌损害，特别是在化疗后期，所以滴注阿霉素时：（1）严密观察生命体征的变化；
（2）除给激素和能量合剂保护心肌外，注意观察有无胸闷、心悸并监测心电图；
（3）在给低流量吸氧，保护心肌；
（4）心电图检查，如有变化应及时停药。
大剂量顺铂时，加大补液量，同时用甘露醇或速尿及小剂量激素：
（1） 严密观察病人尿的性质，测量尿的PH值，监测血中肌酐及尿素养氮；
（2） 鼓励病人多饮水，每天入量保持在500ml以上。
（3） 监测24小时出入量，及时调整入量及电解质酸碱平衡。
大剂量甲氨喋呤
（1） 促进体内甲氨喋呤尽快排出，鼓励病人多饮水，使尿液保持在每日
3000ml以上，监测尿PH值，PH值大于6.5，碱化尿液，口服或静脉
输入碳酸氢钠。
（2） 滴注甲氨喋呤后，6小时开始解救治疗，甲酰四氢叶酸钙9-15mg，间
6小时后再给予同等剂量共12次。
（3） 化疗后病人的口腔粘膜发生变化，唾液分泌减少。预防口受腔溃疡（甲
酰四氢叶酸钙100ml+生理盐水250ml配成漱口液漱口）。
异环磷酰胺
（1）2500ml以上/日
（2）在注射前及后0、4、8小时分加紧给予美司钠（100-600mg）解救
（3）肝、肾功能不佳或只有一个肾脏的病人应慎用或禁用。
（4）水化利
篇二：骨科科护理查房记录6月
骨科科护理查房记录
篇三：骨科护理查房
骨科护理查房记录
床号：**姓名：***住院号：*** 诊断：右股骨下段骨折
简要病情：
患者***，男，44岁，因“外伤致右大腿肿痛伴活动受限2小时”于2012-08-03-19：10急诊平车入院。摄X-ray：“右股骨下段骨折，断端明显错位，部分嵌插”。入院查体： T 37.2℃ P 86次/分R 19次/分Bp 111/66mmHg
神志清晰，精神好，GCS15分，发育正常，营养中等，查体合作。诊疗计划：1、卧床，患肢石膏托外固定，抬高位，注意末梢血运；2、消肿止痛等对症处理，密切观察病情变化；3、待肿消退后择期手术。
讨论：
概念：
股骨干骨折，骨折多由车祸强大暴力所致、或由高处坠落引起骨折。股骨干骨折，常会引起出血性休克。此外，因大腿肌肉丰富，骨折很易移位。
病因与发生机制
股骨干骨折多由强大暴力所造成，一部分骨折由间接暴力所致。主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重；成人股骨干骨折后，内出血可达500-1000ml。可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。
病理改变：
骨折发生的部位以股骨干中下1/3交界处为最多，上1/3或下1/3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。股骨干上1/3骨折时，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位；远骨折段则向后上、内移位。
股骨干下1/3骨折时，由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤腘动、静脉的危险，而骨折近端内收向前移位股骨下1/3骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。
临床表现：
一般有受伤史，多数伤者均有较严重的外伤史，伤后肢体剧痛，活动障碍，局部肿胀压痛 ，有异常活动，患肢短缩。合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。
X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。特别重要的是检查股骨粗隆及膝部体征，以免遗漏，同时存在的其他损伤，如髋关节脱位，膝关节骨折和血管、神经损伤。检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。
治疗原则
（一）手法复位，小夹板或石膏固定。
（二）持续牵引1、垂直悬吊牵引：适用于3岁以内的儿童。 股骨干骨折2、平衡牵引：3岁以上的儿童至15岁左右的青少年以及成人的股骨干骨折，可同时加用小夹板以纠正移位。 3、悬浮牵引：适用于成人。 4、90°-90°90°牵引：适用于已感染的股骨干开放性骨折。
（三）切开复位和内固定 适用于复位不理想或断端间有软组织嵌夹，或有血管神经禹伤者可作切开复位。固定方法可用髓内钉或钢板螺丝钉，同时，适当考虑应用外固定，要求达到固定确实可靠的原则。
一、护理评估：
现病史：患者于2小时前不慎被重物轧伤右大腿，当时即感右大腿疼痛剧烈，不能站立，渐
起肿胀，当时无头昏昏迷，无恶心呕吐，无胸闷气急。由他人送至我院急诊就诊，摄X-ray：“右股骨下段骨折，断端明显错位，部分嵌插”，为进一步治疗急诊拟“右股骨下段骨折”收住入院。
既往史：既往有“膀胱结石切开取石”手术史，有“乙肝”病史，定期复查。
护理诊断：
① 焦虑/恐惧：与不理解手术程序，担心术后效果；不适应住院环境等有关
② 自理缺陷：与骨折、卧床治疗、躯体及肢体功能障碍有关
③ 躯体移动障碍：与骨折、制动，体力和耐力下降有关。
④ 疼痛：与股骨骨折，手术切口有关。
⑤ 有废用综合征的危险：与局部大范围的创伤，长期卧床，活动受限和减少，缺乏功能锻
炼有关。
⑥ 知识缺乏：缺乏有关功能锻炼的知识
⑦ 有皮肤受损的危险：与长期卧床皮肤受压，活动障碍有关
⑧ 有肢体血液循环障碍的可能：与骨折、局部受压有关
⑨ 潜在并发症—肺部感染、便秘、血栓性静脉炎、关节僵硬：与卧床时间长，机体功能退
化有关
二、护理目标与措施：
1、焦虑/恐惧：与不理解手术程序，担心术后效果；不适应住院环境等有关
目标：病人能说出焦虑/恐惧的原因及自我感受；能运用应付焦虑/恐惧的有效方法；病
人焦虑/恐惧感有所减轻或消失。
措施： 1）耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人的感受，与病人一起分析产生焦虑/
恐惧的原因，尽可能消除引起的原因。
2）对病人提出的问题，给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，
使其积极配合治疗。
3）向病人婉言说明焦虑/恐惧对身心健康可能产生的不良影响，鼓励家庭成员参
与，共同缓解病人的焦虑/恐惧心理。为病人创造安静、无刺激的环境，限制
病人与具有焦虑/恐惧的人员接触。给予病人身心方面良好的照顾，使其焦虑
/恐惧减轻；安全感增加，帮助其树立战胜疾病的信心。
2、自理缺陷：与骨折、卧床治疗、躯体及肢体功能障碍有关
目标：病人卧床期间生活需要能得到满足；能恢复或部分恢复到原来的自理能力；病人
能达到病情允许下的最佳自理水平。
措施： 1）常用物品置病人床旁易取到的地方。及时提供便器，协助大小便并做好便后
的清洁卫生。
2）协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。指导病人及家属制定并实施切实可行
的康复计划。
3）及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。
3、躯体移动障碍：与骨折、制动，体力和耐力下降有关。
目标：病人卧床期间生活需要得到满足，未出现或较少出现因缺少活动而发生的并发症，
在帮助下可以进行局部活动。
措施：1）协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等
2）告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自信心，并逐渐增加自理能
力
3）移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体、椎体损伤。
4）指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，进行功能锻炼，预防关节僵硬或强
直。
5）指导病人康复训练，使用助行器。防止由于缺少活动引起的并发症。
4、疼痛：与股骨骨折，手术切口有关。
目标：疼痛的刺激因素被消除或减弱，痛感消失或减轻。
措施： 1）观察记录疼痛性质、部位、程度，起始和持续时间，发作规律，伴随症状及
诱发因素。
2）减轻或消除疼痛刺激：a.当伤口外固定过紧时，调整到能耐受的程度。b.当
伤口有炎症时，配合医生及时换药。c.维持良好的姿势与体位，减轻卧床过
久引起不适。d.翻身时，妥善保护好伤处，避免对伤处过度转动。
3）教会病人减轻和消除疼痛的方法，如分散注意力，必要时使用镇痛药并观察
其疗效和不良反应。
5、有废用综合征的危险：与局部大范围的创伤，长期卧床，活动受限和减少，缺乏功能锻
炼有关。
目标：病人不出现或少出现废用综合征；能正确使用康复训练器具；能主动进行康复训
练。
措施：1）向病人及家属反复讲解废用综合征的不良后果，使之积极锻炼。
2）计划并实施功能锻炼
3）经常与病人沟通，帮助树立战胜疾病、争取最大程度地恢复现有肢体功能的
信心。
6、知识缺乏：缺乏有关功能锻炼的知识
目标：患者及家属明白功能锻炼的重要性，掌握功能锻炼的方法并能主动进行康复训练。 措施：1）早期功能锻炼：（1-7天）指导患者以卧床为主不负重，练习患肢股四头肌的
等长舒缩 ，同时练习踝关节背伸，避免足下垂。
2） 中期功能锻炼：（7-28天）指导患者进行膝关节伸展练习，可在膝下垫枕，逐
步加高。未骨性愈合，严禁直腿抬高。遵医嘱进行膝关节的屈伸锻炼和髋关
节的各种运动锻炼，活动范围由小到大，幅度和力量逐渐加大。指导患者掌
握正确的行走方法。
3）后期功能锻炼：（4-6周）逐渐过渡至部分负重行走，告知患者锻炼方法。
7、有皮肤受损的危险：与长期卧床皮肤受压，活动障碍有关
目标：病人未发生皮肤损伤，病人及家属熟知造成皮肤损伤的危险因素，掌握皮肤自护
方法。
措施：1）预防压疮，使用气垫床；防止组织长时间受压，每2～3小时翻身一次；改善
营养、循环状况；加强观察，查看受压皮肤颜色，触摸质地。
2）保持床铺的平整、清洁、干燥、
3）保持皮肤的清洁和完整，注意保护骨突部位，定时对受压的骨突部位进行按
摩 。
4）预防抓伤，勤剪指甲，向病人解释正常愈合之中的切口皮肤可有痒感应避免
搔抓。
5）指导病人及家属正确使用便器，
6）皮肤一旦擦伤，应尽力保护创面，促进愈合。
8、有肢体血液循环障碍的可能：与骨折、局部受压有关
目标：右下肢血液循环得到重点观察；一旦出现血液循环障碍能得到及时处理。
措施：1）床头交接班，密切观察右下肢肢端皮肤颜色、温度、毛细血管充盈度、脉搏、
及有无被动牵拉趾痛等。
2）采用预防性措施，以避免血液循环障碍：1.受伤手术肢体局部制动，避免继发
出血或加重损伤；2.抬高术肢15°～30°，以利静脉血、淋巴液回液，3.听取
病人对术肢疼痛、麻木等的倾诉，及时调整伤口敷料的松紧度。
3）一旦出现血液循环障碍及时处理，禁止按摩、热敷缺血肢体。
9、 潜在并发症—肺部感染、便秘、血栓性静脉炎、关节僵硬：与卧床时间长，机体功能退
化有关
目标：病人未发生或少发生并发症一旦出现并发症能得到及时控制
措施：1）预防肺部感染：鼓励扩胸、深呼吸和有效咳嗽 ，以增进肺功能，保持口腔清
洁，保持室内空气清新，温度适宜。
2）预防便秘：饮食平衡，多吃丰富纤维的食物、蔬菜和水果。
3）预防血栓性静脉炎 、关节僵硬：协助肢体活动，每天按摩不能移动的肢体2～
3次，TDP理料以促进血液循环，防止血栓形成；指导并鼓励病人做力所能及
的自理活动，每天CPM功能锻炼二次，预防关节僵硬或强直 。
三、护理评价：
1、病人安全感增加，焦虑/恐惧感消失，积极配合治疗护理。
2、病人的生活需要得到满足，自理能力逐步恢复。
3、病人躯体移动障碍减轻，无并发症发生，无压疮、血栓性静脉炎、便秘等。
4、病人的诱发因素消除，应用护理措施后疼痛减轻。
5、病人无肢体畸形。掌握康复训练及预防畸形的方法。
6、患者及家属掌握功能锻炼的方法并能主动进行康复训练。
7、病人掌握预防皮肤损伤的方法，未出现皮肤损伤。
8、病人的肢体血液循环良好，未出现障碍。
9、病人未出现潜在并发症。
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