篇一：儿科完整病历模板1
入院病历
姓名：李秋水 性别 ：男 年龄： 3岁7个月籍贯：广东省
病史陈述者 ：患儿母亲 可靠程度：可靠
家长姓名 ：暂缺 与患儿关系：母子
住址： 湛江市遂溪县
入院日期 2011-09-19 4：00pm
病史记录日期2011-09-19 4：00pm
主诉：反复低热伴咳嗽20余天
现病史：患儿反复低热伴咳嗽20余天，发热体温多为37.5～37.9℃(腋温)，最高达38.4℃，常于凌晨一时至七时体温上升，伴睡眠不佳，无盗汗，近3日来体温均低于37.6℃。咳嗽常为单咳，有痰，不易咯出，偶伴轻度气促，无颜面及口周潮红、发绀。患儿于
2011-06-29因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院，所就诊医院不详，所用药物不详。后（时间不详）有咳嗽症状，遂于2011-07-28开始服中药治疗，咳嗽症状消失。患儿于20余日前发热伴咳嗽，继续服用中药治疗未见明显效果。9月16日来我院门诊，予青霉素静
注治疗3天。9月18日解水样大便10余次，未服止泻药治疗，今晨泻止。现为进一步治疗入院。发病20余日来食欲尚可，9月18日解水样大便后食欲不振。神志清，精神稍差，自主体位，步态稳。无气喘，声嘶、盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓、无呕吐，抽搐。
既往史
2岁前体健，2岁后易患感冒，3岁4个月患支气管炎1次，无气喘病史。否认无麻疹、水痘等传染病史。否认药物及食物等过敏史。否认外伤手术史。
个人史
出生史： 第一胎第一产，足月顺产，娩出时体重3.6kg,apgar 评分10分，无窒息发绀，无畸形及出血。母妊娠期体健。
喂养史： 未曾进母乳，生后即以牛乳、奶粉喂养， 6个月时加喂稀粥。3岁4个月时因患支气管肺炎戒断牛乳及奶粉。
生长发育史： 40天时有一次手震，后症状迅速自行消失。4个月会叫妈，一岁15天会走，一岁两个月会发双音。出牙时间不详，现乳牙16个。
预防接种史 生后每年按时接受计划免疫。
家族史
父母身体健康。患儿由母亲照管。
体格检查
一般测量： 体温37.5℃，脉搏118/min，呼吸（暂缺），血压（暂缺），体重15.0kg，身长101cm,头围51cm，胸围55cm，腹围49cm。
一般状况 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，精神稍差。
皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，无溃疡。淋巴结 （暂缺）
头部
头颅：无畸形，前囟已闭，头发乌黑。
眼：眼睑无浮肿，无眼睑下垂、眼球凸出，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。
鼻：无畸形，无鼻腔分泌物，无鼻翼扇动。
耳：双外耳道无红肿，无溢脓、溢液，外耳无畸形。
口腔：唇无皲裂，红润，粘膜无溃疡，无特殊臭味，乳牙16个，舌湿润，质淡红，苔薄白。咽及扁桃体未查。
颈部：颈软无抵抗，对称，无畸形，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，气管居中。
胸部
胸廓：无局限性隆起，无明显串珠、肋缘外翻，无鸡胸及漏斗胸，无桶状胸。
肺脏：两肺呼吸对称，无三凹征，双肺下部可闻少量湿罗音。
心脏：心前区不隆起，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外约0.5cm，心率118/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。
腹部：腹平软，无包块，全腹无压痛，肠鸣音活跃。
四肢、脊柱：脊柱无侧弯及压痛，四肢无畸形，关节无红肿热痛，无杵状指（趾），未见手、脚镯，双下肢无水肿。
肛门及外生殖器：暂缺。
神经系统：肌力、肌张力正常。生理反射、病理反射、脑膜刺激征暂缺。
实验室检查
暂缺。
病例摘要
患儿，男，3岁7个月，因反复低热伴咳嗽20余天入院，发热体温多为37.5～37.9℃(腋温)，最高达38.4℃，咳嗽常为单咳，有痰，不
易咯出，偶伴轻度气促，无颜面及口周潮红、发绀。患儿于2个月前因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院。后有咳嗽症状，服中药治疗，咳嗽症状消失。患儿于20余日前发热伴咳嗽，继续服用中药治疗未见明显效果。9月16日于门诊静注青霉素治疗3天。9月18日解水样大便10余次，今晨泻止。查体：体温37.5℃，皮肤无黄染及红斑出血点，眼睑颜面无水肿，心音无异常，双肺下部有少量罗音，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃。食欲不振，神志清，精神稍差，自主体位，步态稳。无气喘，声嘶、盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓，无呕吐，抽搐。
入院诊断：
诊断依据：
鉴别诊断：
篇二：外科完整病历范文(完整)[2]
普外科大病历
姓名：恰马博 住址：福贡县上帕镇木古甲村
性别：女 工作单位：无
年龄：43岁 入院日期：2013年10月21日11:20
婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10
籍贯：怒江州福贡县 病史记录日期：2013年10月21日14:50
民族：傈僳族 病情叙述者：患者本人
主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。
现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。体重无明显变化。
既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。
个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。
家族史：父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。
系统回顾
五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 1
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
体格检查
一般状况 T:36.5℃， P:80次/分， 呼吸20次/分 ， 血压：125/80mmHg 发育正常：一般情况可，营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤及浅表淋巴结：全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。 左腋下可触及三枚肿大之淋巴结，最大约1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅：头颅外形正常，无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。 眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。
耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。 鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
2
胸部
胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。
肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。
心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。 右(cm) 肋间 左(cm)
1.0 Ⅰ 2
1.0. Ⅱ 3.5
1.5 Ⅳ 6
1.5 Ⅴ 8
听诊：心率80次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。A2＞P2，未闻及心包摩擦音，
腹部
视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。脐外形位置正常，未见异常分泌物。
触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。
叩诊：腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛， 听诊：肠鸣音正常2-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。
外阴及肛门：外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节 ，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。
3
脊柱及四肢：脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。
神经系统：四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
专科检查：
视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。
触诊：左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5×1×1cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。
辅助检查：
血常规Hb：116g/L,WBC：9.3×109/L,N：68%,L：32%,BT：1分CT:2分 尿常规：未见异常。
大便常规：未见异常。
X线检查：胸透及胸片见异常；钼靶摄片，左乳外上象限肿块呈不规则状，中心区密度较高，恶变可能性大，
B超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。肝脏无占位性病变。 EKG：大致正常。
病历摘要：
患者女性，53岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5月余，近月来明显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。入院检查：一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻度“桔皮样”改变，并可触及5×4×4cm之肿块，质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。左腋下可扪及三枚肿 4
大之淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块，恶变可能性大。
最后诊断: 初步诊断：
1.左乳房包块性质待查（乳癌可能） 1.左乳房包块性质待查（乳癌可能）病历书写者：
病历完成时间 2013年10月21日15：20
5
篇三：普外科病历范文
普外科
[病例摘要]
XXX，女性，50岁。
主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。
现病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38。5，故急诊来院。病后无咳嗽、咯痰，大小便如常。
既往史：既往经常有“心口痛”病史，未经诊治。
个人史：无烟酒嗜好。
家族史：家庭其他成员无特殊疾病记载。
体格检查：体温38。5，脉搏98次/分，血压120/75MMHG，呼吸20次/分急性痛苦病容，发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结无肿大。气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。心率98次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹部见外科情况。脊柱四肢无畸形。双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。 外科情况：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。肠鸣音无异常。肛门指诊未见异常。
辅助检查：
血常规：WBC18。0X10`9/L。腹部B超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆总管直径0。9CM。胆囊明显增大，13CMX7。5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部X线检查：未见膈下游离气体，无液气面。
初步诊断：急性胆囊炎
[诊断依据]
右上腹突发剧烈疼痛，阵发性加剧，伴有右肩背部放散痛。寒战、发热，体温38。5。 右上腹触到肿大胆囊，墨菲氏征阳性。
B超显示胆囊明显增大13X7。5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。5CM强回声光团，其后可见声影。
[鉴别诊断]
１． 胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。一般穿孔前
有上腹痛加重病史，并突然呈刀割样疼痛。
体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹膜刺激征较重，X透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体。
２． 急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史，上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。腹部
体检可有上腹压痛、肌紧张。B超检查可有胰腺形态的变化。血、尿淀粉酶升高，腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。
[进一步检查]
１． 血、尿淀粉酶。
２． CT。
[治疗原则]
抗炎治疗同时急诊行胆囊切除术。
胆石症
[病例摘要]
患者，男性，38岁。
主诉：突发上腹部疼痛2天，发热、黄疸1天。
现病史：2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。曾在当地医院静点“消炎药”（用药不详），未见明显好转。一天前出现寒战、发热，体温达39。左右，并出现皮肤巩膜黄染，尿色如桔汁状，故来我院诊治。
既往史：既往有右上腹疼痛发作史。
个人史：有烟酒嗜好。
家庭史：家庭成员无类似疾病记载。
体格检查：体温39。5，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压120/MMHG。急性痛苦病容，表情淡漠，巩膜黄染，皮肤黄染。双肺叩诊无异常，听诊未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐，心率96次/分，各瓣膜区无杂音。腹部见外科情况。脊柱、四肢无畸形。双膝腱反射存在。克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。
外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性，肝浊音界位于右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。
辅助检查：
１． 血常规：WBC18。5X10`9/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞占15%，T-BIL78UMOL/L。
（参考值3~20UMOL/L），D---BIL58UMOL/L（参考值0~7UMOL/L），I---BIL20UMOL/L（参考值3~13UMOL/L）。
２． 腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2。0CM，胆总管未端可见2个强
回声光团，直径分别为2。3CM及2。0CM，后方伴声影。胆囊增大10X6CM。 ３． 腹部X线透视右侧膈肌明显增高，无隔下游离气体，未见液气面。
初步诊断：胆总管结石
[诊断依据]
突发上腹剧痛2天，寒战、发热、皮肤巩膜黄染1天。
体检右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，胆囊增大。
化验白细胞增高，总胆红素、直接胆红素均增高。
B超示胆总管扩张，胆总管末端探及结石回声。
[鉴别诊断]
１． 壶腹周围癌病人可有明显黄疸和隐痛，但一般皮肤巩膜黄染在先，而且是进行性加
重，疼痛一般是右上腹胀痛不适，无胆绞痛和寒战、高热。B超和CT检查可发现胰头部占位或胆总管末端占位，有助于诊断。
２． 胃十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。一般穿孔前有
上腹痛加重病史，并突然刀割样疼痛。体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹膜刺激征较重。X线透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体。
３． 急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史，上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。腹部
体检可有上腹压痛、肌紧张。B超检查可有胰腺形态变化。血、尿淀粉酶升高，腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。
[进一步检查]
１． 血、尿淀粉酶、尿常规。
２． 腹部平片。
３． 腹部CT。
[治疗原则]
抗炎症治疗同时急诊手术。
思考题：
１． CHARCOT三联征是什么？
２． 本病的主要病因是什么？
第28节急腹症
消化道穿孔
[病例摘要]
XXX，男，40岁。
主诉：间断发作性上腹疼痛8年余，近一周加重，突发性上腹刀割样痛6小时。
现病史：8年前经常出现上腹隐痛不适，以饱食后加重，每年的春秋季好发，曾诊断为胃溃疡，服用胃药疼痛可缓解。6小时前饱食后突感上腹部剧痛，呈持续性刀割样，向右肩及背部放散，恶心未呕，上腹部疼痛自上转移至右下腹，很快感到全腹痛，现自觉发烧，发病后未排大小便。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史。
个人史：生于本地，嗜酒每日1~2两。
家族史：其父患胃溃疡病史10年，家族其他成员无特殊记载。
体格检查：体温37。5，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压90/60MMHG。急性痛苦病容，面色苍白，被动体位。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊无异常。心界叩诊不大，心率112次/分，心律齐，各瓣膜区未听到杂音。腹部见外科情况。四肢无畸形。双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基征阴性。
外科情况：腹胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛，反跳痛及肌紧张。压痛以上腹部为著，腹部呈板状硬。肝脾未触及，肝浊音界未叩出，肝区无叩击痛。移动性浊音阳性，无振水音，听诊肠鸣音消失。
辅助检查：
１． 血常规WBC15。0X10`9/L，中性粒细胞80%，淋巴细胞占20%，血淀粉酶128温
氏单位。
２． 腹部B超示腹部可见液性暗区。
３． 右下腹穿刺抽得黄色混浊液体约5ML。
初步诊断：胃溃疡急性穿孔
感染性休克
[诊断依据]
间断发作性上腹疼痛8年余，近一周加重，突发性上腹刀割样疼痛6小时。体温37。5，脉搏112次/分，血压90/60MMHG。全腹压痛、反跳痛及肌紧张，压痛以上腹部为著，全腹呈板状硬。肝浊音业余时间消失，腹部移动性浊音阳性。白细胞增高。腹部B超可见液性暗区，腹穿抽出黄色混浊液体5ML。
[鉴别诊断]
１． 急性胰腺炎相似之处为突发性上腹剧烈疼痛，血压下降、面色苍白、脉细数，伴有
呕吐。但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，早期腹膜刺激体征一般不明显。发病前有暴饮暴食史，检查时没有气腹征，且血淀粉酶测定超过256温氏单位。
２． 急性阑尾炎胃十二指肠穿孔是内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹疼痛
和压痛，可与阑尾炎相混淆，但急性阑尾炎一般没有溃疡穿孔那么严重，起病时逐渐加重，不伴休克体征，也无气腹征。
[进一步检查]
１． 腹部X线检查肺下游离气体。
２． 血尿淀粉酶。
[治疗原则]
立即行急诊手术治疗。手术前积极抗休克对症治疗。
思考题：
１． 手术治疗应采取何种术式？
２． 术后可能出现的并发症有哪些？
急性胰腺炎
[病例摘要]
XXX，男，28岁。
主诉：饮酒后上腹部疼痛5小时。
现病史：5小时前于聚餐大量饮酒后，感到上腹部偏左不适，既而出现疼痛，呈刀割样，放散至左肩背部，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，含有胆汁样物，无咖啡样液。共呕吐2次，呕吐后腹痛不缓解，并感腹痛逐渐扩散至全腹，逐渐出现腹胀，发热，无寒战，无手足麻木感，因而来院就诊。发病后，有少量排气、排便，腹胀加剧后排气、排便停止，尿少而黄。
既往史：既往健康，否认肝炎、结核等传染病史。
个人史：有饮酒嗜好，每日2~3两，吸烟每日20支左右。
家族史：家族其他成员无特殊病史记载。
体格检查：体温38。5，脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压120/80MMHG。急性痛苦病容，神志清，抬入病房，被动体位。皮肤巩膜无黄染。心肺检查无明显异常。四肢无畸形，双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基征阴性。
外科情况：腹胀明显，未见胃肠型。全腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性，肝区无叩痛，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，听诊肠鸣音减弱消失。
辅助检查：
１． 血常规WBC12X10`9/L。
２． 腹部X线检查见小肠及旨肠均积气，并可见数个小液气平面。
３． 腹部B超检查肝胆未见异常，胰腺弥漫性肿大，呈弱回声，边缘轮廓不规则、不
清。腹部可探及液性暗区。
４． CT检查示胰腺弥漫性肿大，密度不均匀，边界模糊，胰周脂肪间隙消失，胰周积
液。
５． 腹穿液外观呈血性混浊，且可见脂肪小滴，腹穿液淀粉酶测定为512温氏单位。 初步诊断：急性出血性坏死性胰腺炎
[诊断依据]
大量饮酒后5小时感到上腹部偏左不适，继而出现刀割样疼痛。
全腹胀，压痛、反跳痛阳性，腹部移动性浊音阳性。WBC增高12X10`9/L，腹部B超检查：胰腺增大，边缘回声不清，腹部可探及液性暗区。
腹部CT检查：胰腺弥漫性肿大，胰周脂肪间隙消失。腹部穿刺抽出血性混浊液，淀粉酶测定为512温氏单位。
[鉴别诊断]
１． 急性胆囊炎、胆石症、胆绞痛这几种疾病均有寒战、高热，MURPHY征阳性、
胆囊肿大之表现。
２． 胃十二指肠急性穿孔溃疡前几天史，腹肌呈板状硬，肝浊音区缩小或消失，膈
下游离气体。
３． 急性肠梗阻阵发性腹痛，听诊有气过水音和金属音，肠腔有气液面、闭袢影像
等。
４． 急性肾绞痛阵发性绞痛，腰部为重。向下腹、腹股沟和阴部放射。腹肌软。且
伴有血尿、尿频、尿痛。
５． 急性胃肠炎有饮食不洁史。阵发性腹痛伴恶心、呕吐、腹泻，腹肌软。无明显
触痛，肠鸣音亢进或正常。
６． 冠心病发作胸闷、胸痛，向颈部和左上臂放射。腹部无体征。心电图异常表现。
[进一步检查]
１． 血、尿淀粉酶。
２． 心电图。
３． 立位腹平片。
[治疗原则]
１． 手术疗法清除坏死组织，灌洗引流。
２． 术后消炎、对症治疗及抗胰酶治疗。
思考题：
１． 本病的病理类型临床如何判定？
２． 急性胰腺炎常见的病因有哪些？
粘连性绞窄性肠梗阻
[病例摘要]
XXX，男，32岁。
主诉：腹部阵发性绞痛1天，持续性疼痛4小时。
现病史：1天前无任何诱因出现腹部阵发性绞痛，位置不固定，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃肠内容物，混有胆汁，无粪臭味。伴有轻度腹胀，有少量排气、排便。曾在当地医院就诊，X 线检查见腹腔肠管轻度积气，未见液气面，故给予抗炎、解痉、止痛治疗。4小时前病人腹痛呈持续性加重，呕吐频繁，呕吐物混有暗红色血性液体，且伴有明显口渴、头晕、心悸症状。肛门排气排便停止。
既往史：10年前因腹外伤行脾切除术。
个人史：出生于当地。无烟酒嗜好。
家族史：家族成员无特殊病史记载。
体格检查：体温37。5，脉搏100次/分，呼吸28次/分，血压90/60MMHG。急性痛苦病容，表情淡漠，尚能正确回答提问。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。气管居中。双侧胸部呼吸运动对称，双肺听诊无异常。心界不大，心率100次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹部见外科情况。四肢无畸形，双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基征阴性。
外科情况：腹膨隆，右中腹部可见肠型，全腹压痛，并有肌紧张及反跳痛。肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间。移动性浊音可疑阳性。肠鸣音减弱，直肠指诊未发现异常。 辅助检查：
１． 血常规WBC15X10`9/L
２． 尿常规WBC1~2个/HP。血NA+130MMOL/L，血CL—90MMOL/L，HCO3—
16MMOL/L，血淀粉酶64温氏单位。
３． 腹部X线可见腹腔内有多个液气面，呈阶梯状，液面直径最大约5厘米。 ４． 腹部B超显示肠间可见液性暗区。
初步诊断：粘连性绞窄性肠梗阻
[诊断依据]
既往腹部手术病史10年，腹部阵发性绞痛1天，持续性疼痛4小时伴排气排便停止。腹膨
免费论文网友情提示：本网站所有内容为共享上传提供，不涉及任何商业利益，本站对此不承担任何保证责任！
Copyright © www.csmayi.cn Corporation, All Rights Reserved 共享时代 共享你我他 版权所有