篇一：安全事故案例及分析
山东省青岛市“11?22”中石化东黄输油管道 泄漏爆炸特别重大事故调查报告
一、事故简介
2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 二、事故发生经过及应急处置情况
（一）原油泄漏处置情况
企业处置情况
11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏；2时25分，东黄输油管道紧急停泵停输。
2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀（洋河阀室距黄岛油库24.5公里，为下游距泄漏点最近的阀室）；3时20分左右，截断阀关闭。
2时50分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏；2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。
3时40分左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约1.5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。
4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。
4时47分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。
5时07分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。
5时30分左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。
6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。
7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业；7时40分，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×1.5米作业坑，管道露出；8时20分左右，找到管道泄漏点，并向中石化管道分公司报告。
9时15分，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作；9时30分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。
10时25分，现场作业时发生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管道分公司报告事故现场发生爆炸燃烧。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。
原因分析：
通过现场勘验、物证检测、调查询问、查阅资料，并经综合分析认定：由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000吨。
泄漏原油部分反冲出路面，大部分从穿越处直接进入排水暗渠。泄漏原油挥发的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体，并在相对密闭的排水暗渠内积聚。由于原油泄漏到发生爆炸达8个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。
（二）间接原因。
1．中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。
（1）中石化集团公司和中石化股份公司安全生产责任落实不到位。安全生产责任体系不健全，相关部门的管道保护和安全生产职责划分不清、责任不明；对下属企业隐患排查治理和应急预案执行工作督促指导不力，对管道安全运行跟踪分析不到位；安全生产大检查存在死角、盲区，特别是在全国集中开展的安全生产大检查中，隐患排查工作不深入、不细致，未发现事故段管道安全隐患，也未对事故段管道采取任何保护措施。
（2）中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站安全生产工作疏于管理。组织东黄输油管道隐患排查治理不到位，未对事故段管道防腐层大修等问题及时跟进，也未采取其他措施及时消除安全隐患；对一线员工安全和应急教育不够，培训针对性不强；对应急救援处置工作重视不够，未督促指导潍坊输油处、青岛站按照预案要求开展应急处置工作。
（3）潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底，未能及时消除重大安全隐患。2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检
测，均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、彻底整改；从2011年起安排实施东黄输油管道外防腐层大修，截至2013年10月仍未对包括事故泄漏点所在的15公里管道进行大修；对管道泄漏突发事件的应急预案缺乏演练，应急救援人员对自己的职责和应对措施不熟悉。
（4）青岛站对管道疏于管理，管道保护工作不力。制定的管道抢维修制度、安全操作规程针对性、操作性不强，部分员工缺乏安全操作技能培训；管道巡护制度不健全，巡线人员专业知识不够；没有对开发区在事故段管道先后进行排水明渠和桥涵、明渠加盖板、道路拓宽和翻修等建设工程提出管道保护的要求，没有根据管道所处环境变化提出保护措施。
（5）事故应急救援不力，现场处置措施不当。青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的指令；未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题；现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡；抢修现场未进行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。
2．青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。
（1）督促指导青岛市、开发区两级管道保护工作主管部门和安全监管部门履行管道保护职责和安全生产监管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。
（2）组织开展安全生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监督检查的重点，没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，对事故涉及企业深入检查。
（3）黄岛街道办事处对青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。
3．管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。
（1）山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在安全隐患，但督促企业治理不力，督促落实应急预案不到位；组织安全生产大检查不到位，督促青岛市油区工作办公室开展监督检查工作不力。
（2）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底、有盲区，2013年开展了6次管道保护的专项整治检查，但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响；对管道改建计划跟踪督促不力，督促企业落实应急预案不到位。
（3）开发区安全监管局作为管道保护工作的牵头部门，组织有关部门开展管道保护工作不力，督促企业整治东黄输油管道安全隐患不力；安全生产大检查走过场，未发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响。
4．开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。
（1）开发区控制性规划不合理，规划审批工作把关不严。开发区规划分局对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批把关不严，未对市政排水设施纳入该项目规划建设及明渠改为暗渠等问题进行认真核实，导致市政排水设施继续划入厂区规划，明渠改暗渠工程未能作为单独市政工程进行报批。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置，造成严重安全隐患。
（2）管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。管道在排水暗渠内悬空架设，存在原油泄漏进入排水暗渠的风险，且不利于日常维护和抢维修；管道处于海水倒灌能够到达的区域，腐蚀加剧。
（3）开发区行政执法局（市政公用局）对青岛信泰物流有限公司厂区明渠改暗渠审批把关不严，以“绿化方案审批”形式违规同意设置盖板，将明渠改为暗渠；实施的秦皇岛路综合整治工程，未与管道企业沟通协商，未按要求计算对管道安全的影响，未对管道采取保护措施，加剧管体腐蚀、损坏；未发现青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚的问题。
5．青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。
篇二：安全事故案例观后感
安全事故案例观后感
6月4日下午，在公司召开的“青年安全生产示范岗”上，安技环保部的专家通过对近些年发生在公司及兄弟单位的安全生产事故案例进行了详细的讲解，为我们公司青年安全生产敲响了警钟。
通过对事故案例的学习，我们深刻认识到了安全生产对企业的重要性。安全是企业效益的基石，没有安全，就没有企业的发展，更谈不上创造效益。安全是亲人永远的期盼，只有我们自己安全了，才能够为公司的发展做出自己的贡献，才能为父母、为妻儿创造更好的生活条件，才能实现自己的人生价值。一旦出了安全事故，这一切将变为空谈，并将会为自己带来痛苦，为家庭生活蒙上一层抹不去的阴影，为企业带来损失。这一切都是我们要极力去避免的，因此，我们要时刻牢记：安全无小事，安全从我做起，从心开始。
通过对安全生产事故案例进行分析，我们不难发现：所有的安全事故都有一些共同点，那就是——安全意识不强、违章操作。在我们为这些事故所带来的惨痛后果进行痛心的同时，我们不禁想说：其实这些都是本不该发生的啊。公司安全文化中的安全事故观告诉我们：一切事故都可预防。所以，我们在平时的工作中一定要加强自己的安全意识，努力学习安全知识，严格遵守各项生产活动中的安全规章制度，务必确保先安全再生产。在生产过程中，我们除了保证不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害之外，我们还应当阻止他人伤害他人，及时制止违反安全生产准则的行为，及早发现危险源，将安全隐患消除在萌芽阶段。
现如今，我们企业正处在高速发展的阶段，安全是我们生产活动中的第一要务。我们更应该通过自身不断的努力，以不懈追求本质安全，让我们以“公司无事故”为桨助力公司这艘大船快速前行。
篇三：事故案例分析
一起静电引起的离心机爆炸起火事故分析
2008年11月7日零时30分左右，某制药厂正在进行甲苯淋洗的离心机突然发生爆炸起火，将整个车间大部分设备、管线烧毁，造成1人当场死亡，事故导致直接经济损失约70万元。
一、事故简要经过
11月6日晚上，该车间共有当班工人6人，其中皮某和田某负责进行物料离心操作。正常情况下1个反应釜需要进行3~4次离心操作，12时30分，第一次离心操作结束，操作工皮某关闭了氮气保护阀门，用水淋洗后甩干，出料渣到车间固定放置点。之后田某开始在同一离心机上洗、铺滤布，准备开始第二次离心操作，皮某上二楼操作平台查看反应釜温度，上去不到2分钟，时间大约为7日零时30分左右，位于一楼的离心机发生了爆炸，操作工田某当场死亡，爆炸引起的火焰引燃了从反应釜底阀放出的大量含甲苯的溶液，火势迅速蔓延至整个车间，火灾发生后，车间其他人员及时进行了疏散。
事故发生后，车间员工立即拨打119报警，同时向主管领导报告，公司人员立即组织企业义务消防队成员进行先期的抢救工作，消防人员进场后经过奋力扑救，至4时左右火势得到控制，至16时40分左右，火被扑灭，大部分的厂房和设备被烧毁。
二、原因分析
1、事故的直接原因
造成此次事故的直接原因为离心机操作工田某安全意识不强，在未按操作规程的要求对离心机进行充氮保护的情况下，打开下料阀门开启俩你记，此时由于含哌嗪的甲苯溶液进入高速旋转的离心机，产生静电火花引爆了甲苯混合气体，致使离心机发生爆炸。
2、事故的间接原因
（1）改公司安全责任制落实不到位，安全制度虽齐全，但安全监管和教育培训不到位。
（2）该车间违反危化品管理有关规定，在车间里超量存放危化品，是导致事故扩大的原因。
（3）该车间离心设备安全防护设施存在缺陷。
三、事故防范和整改措施
1、该公司要举一反三，深刻吸取事故教训，进一步健全各项规章制度、安全操作规程，落实安全生产责任制。
2、加强职工的安全教育培训，提高职工的安全生产意识，落实各项安全措施，杜绝违章作业现象，防止类似事故的发生。
3、对离心设备进行排查，落实安全防护措施，消除人为操作失误可能造成的安全事故。
4、加强现场的管理，严格遵守危险化学品管理的有关规定，杜绝在生产车间违规超量存放危险化学品。
“10·18”氢气闪爆事故
2005年10月18日14时20分，某石油化工公司实业公司二氧化硫车间在检修中发生一起闪爆事故，造成1人重伤、1人轻伤，重伤者经抢救无效于11月3日0时18分死亡，直接经济损失9.8万元，间接经济损失30万元。
一、事故经过
该实业公司是隶属于锦州石油化工公司独立经营的综合性企业，位于锦州市古塔区重庆路2号，成立于1989年。系某石油化工公司所属集体所有制企业。经营范围包括：炼化检
维修、化工生产、机械加工、工程施工等。二氧化硫车间原来为某石油化工公司化工一厂闲置装置和设备，实业公司按照石油化工公司领导的要求盘活固定资产。二氧化硫装置生产能力为3000吨/年，采用硫磺纯氧燃烧、硫酸精制、全无油压缩液化工艺。
2005年10月11日，实业公司组织有关部门召开专题例会，针对二氧化硫车间近期生产不稳定、罐存已满等情况讨论确定5项整改措施，并决定在装置停产时进行部分检修。10月13日，二氧化硫车间将检修项目、检修用料单、施工图纸上报到实业公司生产科，第二天生产科将检修任务移交实业公司工程部，当日工程部将检修任务安排给实业公司综合施工队。
10月17日9时，二氧化硫车间操作员刘某、王某对2#硫酸干燥塔处理后，从塔内向酸池排出浓硫酸(98%)约5.5吨，13时30分向塔内注水清洗了3遍。
10月18日9时，综合施工队作业组刘某等4人(焊工2人、起重工1人、作业组长1人)到达施工作业现场，在车间技术、设备负责人蔺某、安全员刘某签发的用火票、用电票到位后用水焊将1#、2#酸塔封头螺栓切割掉(因酸腐蚀螺栓无法拆下)。13时30分对1#、2#酸塔封头管线进行吊装拆卸，14时20分水焊工杨某斜背向塔顶部，在距塔顶部南面约3米处，用水焊切割与2#酸塔顶相连的Ф80管线时，2#硫酸干燥塔发生闪爆，塔顶封头炸至地面，将站在酸塔顶旁边的临时工张某和附近作业距离塔顶3米处的临时工刘某灼伤(杨、刘、张三人均与塔顶部在同一层平台)。
实业公司当即将两人送往解放军第205医院住院治疗，并向公司安全环保技术监督部报告。经医院诊断，刘某左小臂轻微灼伤。张某被灼伤面积为30%，因植皮手术后病情恶化，导致肺部感染、肾功能衰竭，于11月3日0时18分，经抢救无效死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
拆除2#硫酸干燥塔封头时，塔内浓硫酸经冲水稀释形成的稀硫酸与塔壁碳钢(钝化层至视镜部分)反应生成的H2，窜至正在切割的管线，遇明火回火发生闪爆。
(二)间接原因
1、作业组动火前没有对可燃气体进行取样分析。
2、二氧化硫车间、生产科、工程部和综合施工队管理人员、技术人员业务素质低，化工生产经验不足，只注意了防毒、防腐蚀，没有认识到浓硫酸稀释后与碳钢塔壁反应会生成爆炸性气体H2这一潜在的危险。
(三)管理原因
1、综合施工队作业组化工装置检修经验不足，没有识别工作过程中的风险点，也没有采取相应的保障措施，盲目动火施工，自我保护能力差。
2、二氧化硫车间日常安全管理不到位，风险辨识不充分，控制措施不落实，安全生产职责界定不清晰、管理控制不到位。
3、管理存在漏洞，对装置检修工作重视不够。机关科室相互联系沟通不够，造成指挥系统失调，检修现场无管理部门人员现场监督和指挥，在安全管理上漏管失控。
三、事故教训及防范措施
(一)事故教训
1、部分领导和员工的责任心较差。一些领导抓安全生产工作的责任心不强，没有把安全工作始终放在第一位，缺乏严、细、实的工作作风，基层领导不钻研业务，不了解安全生产动态，不研究事故发生规律，对待工作麻痹大意。同样，岗位操作人员也缺乏严细、认真的工作作风，凭经验和想当然操作，没有严格按照操作规程进行操作。
2、员工安全素质低，尤其是外雇临时工缺乏必要的安全生产知识和安全意识。由于施
工人员不足，加之近年来建设项目较多，外雇大量的临时工，这部分临时工大都没有经过系统的专业培训，还存在着安全培训教育走过场问题。另外基层员工培训内容过于程式化，没有贴近实际，培训方式单一，缺乏现场实际讲授，无法从根本上保证培训效果，必然为生产施工留下人为的事故隐患。
3、违章行为依然存在。此次事故也是由于违章造成的，这说明在日常的生产和施工作业中，习惯性违章还大量存在。基层单位对开展反违章活动的重视不够，对生产和施工作业现场的违章行为司空见惯，没有从深层次上采取必要措施，查处三违和惩戒违章行为方面力度不够。
4、风险识别及事故预想能力不强。事前没有进行风险识别和危险因素控制削减是事故发生的主要原因之一。基层单位在进行生产安排和施工作业时，没有结合生产实际进行必要的风险评价和事故预想。一是对这方面的工作重视不够，二是部分管理人员风险识别能力不强，业务素质和技术水平有差距。
5、应急预案和应急体系不完善。目前，基层单位虽然按照要求编制了应急预案，成立了应急救援体系，但应急预案没有覆盖生产经营和施工作业的全过程，另外，应急预案缺乏演练，实用性不强。
(二)防范措施
1、提高思想认识，增强做好安全工作的责任心。认真吸取事故教训，举一反三，认真查找生产中存在的问题并加以整改。首先要从思想认识入手，领导干部必须认识到抓好安全工作的重要性，增强工作责任心，处理好安全与生产、工程施工的关系，把安全工作放在各项工作的重中之重，集中精力，强化安全管理与监督，狠抓落实，确保安全生产各项措施落实到位。
2、加强培训工作，提高员工安全素质和岗位操作的胜任力。加大管理人员和现场操作人员胜任岗位操作的能力培训，特别是加强外雇临时工的岗位技能培训和安全基础知识的教育，切实把提高员工的岗位技能和安全素质当作一件大事来抓。公司利用安全教育基地举办中层干部学习班，对基层单位的领导和安全管理人员进行安全知识的培训。基层单位也根据生产实际，有针对性开展员工岗位操作技能培训和安全知识教育，并对员工岗位胜任能力进行考核，考核不合格的坚决让其下岗接受再培训，什么时候考核合格再允许重新上岗。
3、进一步落实生产和施工单位的安全生产责任制。明确生产、施工工作中各级部门、各单位的安全职责，做到分工明确，加强现场监督检查，积极协调可能出现的问题。生产装置维检修，认真确定重点区域、重要设备，严格制定检修方案，实行安全措施确认制。主管科室要向施工单位技术交底，施工单位要组织作业人员培训，使之熟悉检修方案所要求的安全、技术、质量要求，并严格按照规定要求进行施工检修作业。
4、加强风险控制和事故预想，控制作业过程的不安全因素。生产施工作业过程中，组织技术、设备、安全等相关工作人员对施工检修中存在的风险认真识别，对危害因素进行控制和削减，保证安全生产。各基层单位制定科学合理的操作方案，抓好生产施工作业现场“人、物、环境”三要素管理，控制不安全因素，尤其是人的不安全行为，提高员工对生产过程、关键工序和重要施工环节的控制力，确保各项活动的安全。
5、加大干部业绩考核中安全的比重。加强机关专业管理人员责任意识的检查和教育，加强业务培训和职业道德教育，进一步提高管理人员的业务素质，完善和加大机关干部的考核力度，努力实现安全生产。
某公司炼铁厂2007年“2.28”煤气中毒事故
1、事故简要经过
2007年2月28日零点班起，三座高炉生产顺行，2：00左右生产处总调度室通知3#高炉值班作业长刘某，外网煤气压力高，要求打开调压阀组后煤气放散阀。3#高炉值班作业长通知热风工张某调节煤气放散阀开度，张某将放散阀打开30%左右。5：00，能源中心煤气柜操作工李某发现煤气外网压力已上升到28KPa，于是将炼钢风机房后面放散阀打开，随后向值班调度长纪某汇报，纪某要求如管网压力再升立即报告总调室。6：00，煤气操作工李某再次通知总调室，外网煤气压力已升至35KPa，纪某接电话后，通知炼铁3#高炉热风工张某继续增加放散阀开度，但张某却因忘记而未执行总调度室指令。6：35分左右，烧结厂竖炉作业区作业长梁某在科技楼二层值夜班起床后，感觉空气有异味，怀疑楼内有煤气，立即下楼进行确认，发现科技楼西南3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆板爆裂，煤气泄露，于6：40分左右通知烧结值班调度吴某。吴某立即通知烧结、竖炉主控室检查是否煤气超标，同时通知炼铁值班调度刘某检查高炉是否有煤气泄露。6：50分左右，炼铁值班调度刘某给吴某回电话：经热风工检查未发现煤气泄露，并说已让维修工继续检查。7：05分左右，炼铁厂取样工潘某到科技楼三层送焦碳样，发现化验员郭某神智不清，另外有人倒在地上，立即给总调度室打电话报告情况，请求立即救人。7：08分，总调度室值班调度长纪某接到炼铁化验室电话后意识到是煤气中毒，立即通知煤气防护站煤气防护员、保卫处值班经警到现场救护并通知高炉紧急切气，随后赶赴事故现场组织救援。煤气防护站煤气防护员刘某、朱某接电话后立即携带抢救工具赶赴事故现场，到科技楼门口时看到在门口通风处躺着3个人，马上采取抢救，然后配合其他救援人员逐楼层进行搜救，在四层卫生间门口发现炼铁厂副厂长孙某因煤气中毒晕倒，随即抬下楼进行抢救，并由总调度室安排车辆将孙某和其他中毒人员一起送往华峰医院抢救，孙某经抢救无效死亡，其余中毒人员已经治疗出院。 2、事故原因分析
直接原因
(1)、3#高炉外网煤气管道防爆阀设计防爆膜厚度为1.0mm，承压100Kpa，在使用过程中防爆膜边缘出现了明显点蚀，未及时更换，致使防爆阀防爆膜承压能力不够，在较低压力下爆裂，煤气泄露。是造成此次事故的主要原因。
(2)、炼铁厂热风工张某未执行总调度室要求增加调压阀组后煤气放散开度的总调指令，没有继续调节煤气放散开度，增加了管道压力的积聚升高速度，是造成事故的次要原因。 间接原因
(1)、总调度室烧结值班调度吴某在接到3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆板已爆裂，煤气泄露的报告后，只通知炼铁值班调度刘某对3号高炉是否有煤气泄露进行检查，却没有按公司有关安全预案规定及时向公司总调度室值班调度长汇报，也没有准确通知相关部门对防爆板进行修复并采取防护措施，致使煤气继续泄露达20余分钟，是造成此次事故损失扩大的主要原因。
(2)、能源中心在轧钢加热炉调节煤气用量致使煤气外网压力升高到30Kpa以上达25分钟，煤气放散调节作用不明显，而后压力突然下降到10Kpa以下达20分钟的长时间内，未履行外网巡查职责及时安排煤气防护人员对管网进行巡查，煤气泄露点发现不及时，致使煤气长时间外泄，是造成此次事故损失扩大的另一原因。
3、事故教训与启示(或预防措施)
(1)、设备处牵头组织有关部门和专业技术人员，对厂内特种设备、压力管网、危险源点进行全面检查，尤其对3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆膜的检查和更换时间进行明确规定，对存在隐患制定整改方案和措施，明确整改期限和责任人。
(2)、强化执行“紧急事故应急救援预案”力度，组织进行全员异常事故处理快速反应培训和演练，提高员工安全防范意识和异常事故处理反应能力，有效预防和降低事故伤害程度。
(3)、加强煤气防护站建设，完善煤气管网巡检报告制度，对防护人员进行业务素质培训，提高应急事故处理和防护救援能力。
(4)、制定公司专职安全人员及全员安全培训计划，提高安全员的专业素质，提高安全员对生产过程中的不安全因素的预知、预防、预控能力及职工安全防范意识。组织公司全体员工对有害气体常识、危害、性能、处理、防护、救护进行培训，使公司全员对有害气体相关知识进行全面了解和掌握。
省安监局关于长阳清江化工有限责任公司
“6·23”闪爆事故情况的通报
鄂安监发〔2012〕116 号
各市、州、直管市、林区安监局，省安监局直管企业：
2012年6月23日，位于长阳县境内的长阳清江化工有限责任公司压缩车间突然发生闪爆起火，致现场5人烧伤，1人摔伤。伤者紧急送医院后，有2人经抢救无效先后死亡。
为深刻吸取事故教训，进一步加强危险化学品安全生产工作，有效防范和坚决遏制类似事故发生，现将有关情况通报如下：
一、事故企业基本情况
长阳清江化工有限责任公司的前身是长阳县化肥厂，公司1978年建厂,1980年投产。现有职工293人。公司具备4.5万吨/年合成氨、20万吨/年碳酸氢氨生产能力，资产总额1.8亿元，2011年实现销售收入1.4亿元。2006年3月取得危险化学品安全生产许可证。
二、事故简要经过
2012年6月23日公司对2#H型压缩机进行计划检修，处理五段油分出口至五出总管法兰位置漏点，下午15时左右2#H型压缩机停机，各段压力泄尽后，合成片区维修工（3人）按照检修方案对漏点部位进行拆检，发现密封面无损伤、透镜垫损坏，经过片区设备主管确认后决定对透镜垫进行更换，15时20分左右透镜垫更换结束，试压到12.2 MPa（与五出总管压力持平），经检查确认无漏点后维修工开始清理现场，15时30分左右发生闪爆起火，致现场5人烧伤，1人摔伤。
三、事故原因初步分析
根据现场散落的管件及变形情况初步分析：维修工用DN40PN32，∮68×13×12的透镜垫代替DN40PN22，∮57×9×10的透镜垫，由于PN32的透镜垫要比PN22的透镜垫厚2mm，因密封面不匹配，造成法兰预紧过度，承受较大的残余应力，可能造成部分丝扣拔牙，使得2#H型压缩机开车后五段油分2#法兰处脱扣（完全拔牙），发生氢氮气泄漏并闪爆燃烧。 该事故暴露出长阳清江化工有限责任公司存在本质安全水平不高；检维修制度执行不严格，违规使用替代物；安全管理不到位等诸多问题。
四、认真吸取事故教训，切实加强危化品安全生产工作
（一）进一步加强隐患排查治理工作。各级安监部门和危险化学品从业单位要认真按照《省安监局关于组织开展涉及爆炸性危化品企业专项安全检查情况的通报》（鄂安监发〔2012〕109号）的要求，认真开展隐患排查治理工作。危险化学品从业单位必须针对本企业易燃、易爆、有毒、有害危险化学品的特性，对作业场所进行全面排查，不留死角，发现安全隐患和问题，及时整改。对可能导致发生较大以上事故的重大隐患，必须采取切实有效措施，明确整改责任人，落实整改期限和整改资金，及时整改到位。
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