医院创建工作总结
在院领导的指导及各相关部门的配合下，我办对全院的创建工作进行了督查和推进，先结合专家对我院创建工作的预检情况就全院目前的创建工作进行总结和分析，正视问题，制定对策，以保证医院能在预定日期以优异成绩通过二级甲等综合医院的评审。
一、前期创建工作取得的成绩
(一)医院层面
1.行政管理组
亮点：1、院领导及院内工作人员重视创建工作。
2、对管理人员的培训到位。
3、技术档案管理系统全面。
4、双向转诊制度落实较好。
3、医疗质量组
亮点：1、上半年工作汇报材料，质量指标超过业务指标。
2、思想道德建设与医院文化及等级医院创建相关联。
3、科室基本培训扎实，医务人员对核心制度及基本技能掌握到位。
4、部分病历医患沟通及告知内容较好(王兴华、仲卫东)。
4、医疗技术组
亮点：1、抗生素施行分类管理，抗菌药物使用合理。
2、抗菌药物相关指标控制较好。
3、医疗技术准入工作合理、资料完整。
4、麻醉术前访视制度及手术前安全核查制度执行较好。
5、技术项目病历准备较好。
6、新开展新技术、新项目有论证。
7、危急值报告制度执行较好。
5、医疗服务组
亮点：1、创建措施有力，标准掌握扎实，措施落实到位。
2、现场：
1)基础管理扎实，环境干净，无“脏、乱、差”现象。
2)未见吸烟现象。
3)随机提问五个患者及家属，对医院告知制度给予较高评价。
6、护理工作组
亮点：1、护理团队团结、积极向上，护理人员精神饱满。
2、有完整质量评价体系。
3、优质护理服务落实到位。
4、一般护理与专科护理齐全。
5、健康教育覆盖面100%。
7、医院信息组
亮点：1、医院信息化建设按规范进行。
2、信息科人才队伍梯队合理。
(二)科室层面
二、目前创建工作存在的缺陷及原因分析
1.行政管理组
问题：1、缺突发事件应急演练资料
2、缺医院发展规划及组织计划落实的材料。
3、缺住院医师规范化培训资料。
建议：1、资料的装订要统一。
2、编印制度汇编。
2、人才队伍组
问题：临床三级医师结构比不达标。
建议：完善人才建设机制，做到切实可行以留住人才。
3、医疗质量组
问题：1、缺少科室层面中长期发展规划。
2、台账资料与实际有偏差。如：QC小组成员不知道QC小组活动记录。
3、管理手段缺少多样化，不能按照PDCA进行。
4、术前讨论格式内容要统一标准和落实。主持人要最终总结并签字确认，发言顺序要合理。
5、输血知情同意书版本要统一。
6、非患者本人签字，一定要有授权委托书。麻醉同意书要患者本人签字或使用授权委托书。
建议：建立适当的激励机制。
抗生素使用：检查Ⅰ类切口病历16份，大部分都能做到术前、术中、术后预防使用抗生素
建议：1、进一步加强抗生素使用规范的落实。
2、抗菌药物使用要按照药物说明书使用，检查发现一份病历，头孢尼西钠一天使用3g，超量使用。
4、医疗设备组
问题：未能完全执行创建标准，如非卫技工程技术人员不达标。
5、院感
建议：1、医院感染管理科要独立，完善医院管理科的组织体系。
2、各科室软件资料内涵要进一步加强。
3、加强对重点科室的监管力度，如手术室手术无菌包胶带不粘等，规范新院人员设置、服务流程、物品使用等环节。
6、医疗技术组
问题：1、临床微生物学送检率不足。
2、技术项目病历内科较好，眼科、口腔科、耳鼻喉科尚
不足。
3、部分技术病历诊断不明确。
4、重点项目不达标。
5、重点科室数量不足。
6、中级职称以上医师在统计源以上期刊发表论文数量严重不足。
7、缺营养科病历。
建议：1、一般技术项目不足的可用重点项目替代。
2、避免使用诊断不明的病历作为技术病历
7、医疗服务组
不足： 1、药房发药窗口，无药师对药物用法的建议。
2、医院加床较多，建议加强周转。
8、护理工作组
建议：1、加强口服药的规范化管理。抽查八病区，某个病人床头柜内有12#安定，不符合要求。
2、加强护理人员观察临床的能力培训。
3、加强优质护理服务的保障系统。
9、医院信息组
问题：1、HIS系统功能评价缺项多。
2、系统支持、辅助决策功能不足。
3、PACS系统目前仍缺项。
4、医院期刊、图书的藏书量不足。
5、未开展远程教育。
建议：1、补齐HIS系统缺项。
2、完善数据安全预防机制。
3、整合现有系统，完善功能。
4、完善现有资料。
10、基础设施组
问题：每床占医院总土地面积和建筑容积率不达标。
建议：进一步完善资料，包括用来说明 的佐证资料。
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医院分级管理与等级医院评审，是运用现代医院管理理论，根据医院的功能、任务、规模和技术水平等对医院实行的标准化管理和目标管理。对于促进医院的发展和护理质量的提高具有极其重要的意义。我院于1995年开始通过了第一周期的等级医院评审验收。去年以来开始进入第二周期的创建活动，护理部带领全体护士坚持以人为本、与时俱进，按照二级甲等医院的评审标准，狠抓规章制度的落实、开展整体护理和温馨护理服务，在巩固基础、提高护士素质、提高护理质量和保证医疗安全等方面下功夫。使各项工作有了新的提高和发展。现将护理部的等级医院管理工作情况汇报如下：
一、贯彻卫生部关于加强护理工作的有关规定，建立健全护理管理体制。
我院实行院长领导下的护理部主任负责制，由主管业务的副院长具体负责护理工作。为护理部主任——病区护士长二级管理体制。护理部设主任一名、干事2名。业务院长定期参加护理工作会议，随时听取护理部主任的工作汇报和总结，并深入科室研究和解决护理工作中问题。病区护士长现有18人。2002年通过改革实行护士长竞聘上岗，竞聘上岗后的护士长管理队伍平均年龄36.4岁，全部是大专以上学历、护理师以上职称。实现了护理管理队伍的年轻化、专业化和现代化。这些护士长均参加了山西省护理管理培训班和院内护理部组织的培训，并领取了护理管理人员上岗证。我院现共有床位300张，临床科室27个。全院共有在岗正式护士120人，临聘护士47人、护工20人。总计187人。其中包括高级护理人员8名、中级护理人员63名、初级人96名，护工20名。各临床科室均配备有一定数量的中高级职称的护士。临床护士床位之比为：1：03。
二、完善充实护理规章制度，实行制度化和规范化管理。
近年来完善了护理工作制度39条;各级各类护理人员岗位责任制20条。新增《护理人员继续教育制度》等3条;重新修订疾病护理常规167条，修订护理操作规程34条，制定了护理紧急预案27条，(详细目录见后)这些规章制度的修订和完善使护理管理进一步实现了科学管理，各项护理工作做到了有章可循，有法可依，有效的防范了护理纠纷和护理事故的发生。
三、加强护理队伍建设，提高护士整体素质。
建立健全了护理人员继续教育制度，采取理论考试、技术操作考核、平时考核相结合的方法，对各级护理人员有目标、有计划、分层次培训和考核，考核的内容包括护士三基理论、基础护理技术操作、专科护理知识及护理学科发展新知识、新动向等，考核方法为理论考试、操作考核、平时工作考核，考核结果记录于技术档案中，作为护理人员评优、聘任、晋升、年度考核的重要依据。同时结合我院开展的温馨服务、创文明医院、创“百姓放心医院”和外宾定点医院等对护士进行职业道德教育和礼仪培训、使护士的整体素质得到了较大的提高，促进了护理各项工作的开展。
四、建立健全护理质量控制体系，确保各项护理目标的实现。
护理质量管理实行医院护理质量委员会、科室护理质控小组二级质量控制。护理部按照质量目标，根据医院实际情况不断修订和完善了质量标准5部分，16项。护理管理委员会设5个质控检查组对照标准每月对科室的护理质量进行考核检查，护理部总结评价后将考核结果上报医院考核办，作为科室质量考核和奖励的依据，同时将本科室存在的问题反馈给护士长，护士长及时分析问题原因并采取措施，通过PDCA循环使护理质量不断得到持续改进，保证各项护理目标的实
现。
五、增强法制观念，强化安全意识。
认真落实护理安全管理制度，严格执行护理缺陷、护理事故登记报告制度，定期分析总结安全隐患，及时对护理人员进行安全教育。在护理站、治疗室等护理人员工作的场所张贴醒目的警示标语，时刻提醒护理人员严格执行三查七对、认真履行操作规程，同时制定了《住院指南》、输液巡视卡住院病人须知等对病人履行必要的告知义务，不断规范和提高护理文书书写质量。坚持定期护理质量检查、夜班总护士长值班查房和护理部不定期查房制度，由于制度落实、考核严密，几年来无护理差错事故发生。
六、开展以病人为中心的整体护理，为病人提供满意的服务。
我院于1997年开展整体护理，先由1—2个模式病房逐年扩大到8个病区，在开展整体护理的过程中结合我院实际情况，通过举办整体护理学习班、培训责任护士，强调了观念的转变，要求在护理工作中树立以病人为中心的思想，以健康教育为重点，从入院宣教、用药指导、术前、术后教育和出院指导入手，为病人提供个体化人性化的护理服务。全体护理人员努力做到“病人入院有迎声、护理操作有请声、操作不周有歉声、病人出院有送声”的全程优质服务。为病人提供温馨周到的护理服务，使病人对护理人员的满意度始终保持在95 %以上。
七、护理科研教学、新业务新技术开展情况。
我院担负太原市卫生学校、太原大学附中护理班、山西职工医学院高护班、山西中医学院高护班等大中专学生的实习任务，在科教科的统一安排下，完善了教学机构和各种制度，护理部专人负责实习生的教学计划和实施、轮转、评学评教等工作。近三年来共接收实习生 人次。教学工作受到实习单位的好评。
随着医院的不断发展和提高，科室新技术新项目不断开展，促进了护理水平的提高，03年共开展新技术新项目10项;04年到目前为止开展了7项，护理人员撰写的论文在省级以上杂志发表03年15篇;04年8篇。05年10 篇。护理部每年召开专题研讨会，03年护理部举办了“怎样开展健康教育专题研讨会”，共有17人在院内进行了论文演讲答辩和交流。04年举办了专科护理研讨会，重点研讨危重病人的观察与护理。
八、存在问题及应对措施;
1、由于我院最近几年发展迅速，新进护理人员逐年增加，新招聘的护士业务能力及综合素质均有待于培训和提高。今后要进一步加强三基学习和考试考核，特别是加强是新护士的基础知识和基本操作的训练和考核。
2、我院科室病床少，因此护理人员相对紧张，虽然配备了一定数量的护工，但还是不能满足临床需要，在一定程度上影响了护理质量的提高，因而探索护理人力资源的合理应用和统一管理是我们今后的方向。
3、护士长队伍的年轻化虽然给护理管理队伍增添了活力，但是也带来了护理管理经验不足和管理不到位的问题，要通过护理部的经常性教育和外出培训等手段促进护理管理水平的提高。
4、虽然我院建院时间不长，但是已经有一部分护士年龄偏大。她们的体力和精力都不适合担任临床繁重的工作，怎样针对老护士的特点发挥她们的积极作用，同时予以安排适合她们工作的岗位也是我们面临的实际问题。
总之，通过医院等级管理，我院护理工作基本实现了管理制度化、操作规范化、服务人性化，我们将以这次评审为新的目标和动力，进一步提高和发展我院的护理工作，更好地为人民的健康服务。
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