2023年上半年，市医保局在市委、市政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，积极推动各项工作任务高效落实，现将半年来主要工作总结如下：
一、中心工作完成情况
1、始终坚持旗帜鲜明讲政治。始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，忠诚捍卫“两个”，坚决做到“两个维护”。坚持以政治建设统领全面从严治党工作，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。通过局党组扩大会议、局务会议、全体干部职工会议深入学习党的二十大精神、习近平在二十届中央纪委二次全会上的重要讲话、省委*届*次全会、*市委*届*次全会、*市委*届*次全会等重要会议精神。通过率先垂范抓学习，牢牢把握医疗保障工作决策的政治方向，为推动落实各项中心工作提供坚强有力的政治保障。
2、牢牢掌握意识形态主动权。始终将意识形态工作摆在突出位置，以上率下带领全局工作人员将意识形态工作责任制落到实处。印发了《*市医疗保障局2023年思想宣传工作方案》，制定贯彻落实《*市医疗保障局党组网络意识形态工作责任制实施细则》，把意识形态、党建、党风廉政建设工作一起纳入班子成员“一岗双责”范畴，牢牢掌控网络意识形态主导权。切实加强网络舆情管控和处置，办理回复网上咨询、投诉件*件。
3、持续严肃党的组织生活。进一步发挥“三会一课”制度功效，今年以来局党支部以集中学习、专题党课、主题党日和重温入党誓词等多种形式开展学习、活动共*次；召开组织生活会，结合党员纪实积分管理，开展党员民主评议工作和支部书记“双述双评”工作，及时公示评定结果，并按要求做好上报；党员领导班子成员均以普通党员身份参加双重组织生活；做好党支部及党员的年度公开承诺；积极参加*市“五溪先锋”党员志愿服务活动。
4、严格党员干部教育培训。印发《*市医疗保障局2023年干部教育培训计划》，利用“*市干部教育培训网络学院”“学习强国”等平台加强党员学习教育；深入推进法治宣传教育，多种形式推进《医疗保障基金使用监督管理条例》集中学习，开展打击欺诈骗保宣传月活动，不断提升干部理论素质和业务水平，着力打造一支忠诚干净担当的医疗保障干部队伍。
5、加强党风廉政建设。一是加强组织领导。出台《*市医疗保障局2023年全面从严治党暨党风廉政建设工作要点》，制定领导班子、领导班子成员党风廉政建设责任清单，明确党风廉政建设责任和重点任务目标，无违反政治纪律和政治规矩行为发生。二是抓实党风廉政建设。上半年专题研究部署党风廉政建设*次，开展干部职工廉政谈话*人次，认真学习市党员干部和公职人员最容易触犯的*条警示清单典型案例、*市年轻干部和公职人员最容易触犯的*条警示清单典型案例、*市党员干部和公职人员在优化营商环境中最容易触犯的*条警示清单典型案例、*市“三湘护农”乡村振兴领域最容易触犯的*条警示清单典型案例等。三是抓实纪律作风建设。局班子带头落实中央“八项规定”及其实施细则有关精神，狠抓干部作风建设，印发了《2023年党风廉政建设暨“清廉医保”建设工作方案》，不断优化医保经办服务，未发生“吃拿卡要”等违反作风纪律问题。
6、抓实人大、政协工作。一是切实加强理论学习。将习近平总书记关于人民代表大会制度、加强和改进人民政协工作的重要论述纳入党组中心组学习内容，提升干部职工理论水平。二是认真办理建议和提案。共收到人大代表建议*条、政协委员提案*条，目前正按照规范程序进行办理回复。三是认真办理群众信访工作。通过与*热线合并的医保服务专线，密切关注群众对医疗保障工作的需求和提出的建议意见。共收到便民服务热线咨询、投诉案件*余件，均按照政策规定和程序进行办理。
二、主体业务工作完成情况
1、完成2023年度基本医疗全覆盖任务。完成城乡居民参保人数*人，城镇职工参保人数*人，总参保率*.*%。其中困难群体中失地农民*人、优抚*人、计生特扶*人、低保对象*人、贫困监测对象*人、低保边缘对象*人、事实无人抚养儿童*人、孤儿*人、特困对象*人、重残*人，实现困难群众参保全覆盖。资助参保人数*人，资助金额*.*万元，资助政策落实到位。
2、持续推进医保支付方式改革。根据国家、省、*市医疗保障局《DIP支付方式改革三年行动计划》，在我市推进区域点数法总额预算和按病种分值付费方式（DIP）改革。*市人民医院、*市中医医院为改革试点医院，已完成医保住院历史数据上传工作，目前该两家医院正在试运行。
3、持续扩大药品集采覆盖面，扎实推进医用耗材集中带量采购。组织各医疗机构对第八批国家组织药品集采落地实施线上报量工作，对第七批、第六批（胰岛素专项）及前五批药品采购、上海联盟、*联盟等执行情况及药品协议期满接续工作进行了数据采集和汇总工作。做好脊柱类耗材集采中选结果落地执行，参照人工关节置换手术价格专项调整的做法，优先调整与脊柱类耗材集采相关的手术价格。适时启动人工关节集采全国统一接续。聚焦心内科、骨科重点产品，推进吻合器、超声刀等普外科耗材集采。
4、坚持打击欺诈骗保，强化医保基金监管。一是开展了医保卡违规兑付现金乱象重点整治工作，对辖区内医保刷卡定点医药机构的刷卡数据及医保个人账户结算数据开展全面清理。二是根据*市医保局统一部署，联合卫健局、公安局下发了《*市开展打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案》，并于第二季度对定点医疗机构进行了全覆盖督导检查。三是充分利用互联网、报刊、电视、广播等多媒体宣传平台，深入宣传、展示清廉医保“三创建”的进展动态、先进典型、工作成效，努力营造良好的舆论氛围。四是以“安全规范用基金守好人民看病钱”为主题，开展了2023年医保基金监管集中宣传月活动。
5、全面落实医疗待遇保障政策。落实困难群体参保分类资助政策，全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障范围。完成特殊病种评审共*人（居民*人、职工*人）；做好了两病门诊、乡村振兴、医疗救助转移支付评价等待遇保障的数据分析上报，核清了核工业困难群体医疗救助现状；完成了城乡居民及职工基本医疗保险制度和政策调研，梳理了待遇保障政策清单。因职工门诊共济、医疗救助、意外伤害等医保政策调整，制定待遇保障政策宣传册*份，联合市直单位、乡镇、医疗机构多方式多渠道开展了医保政策宣传。
6、不断提升经办服务能力。推动医保政务服务事项网上办、一次办，进一步健全“好差评”制度，窗口办件好评率*%，连续*个月被市政务中心评为“优秀窗口”“优秀首席审批员”。
7、加强两定机构管理。一是对市域内两定机构开展2022年度考评工作。二是做好日常结算审核，每月审核人员按*%的比例抽查病历与系统比对审核，发现问题及时反馈给医院督促整改到位。三是制定细则，组织定点医药机构每月进行自查自纠。四是科学编制2023年总额预算，结合我市城乡居民、城镇职工医保基金运行情况，编制了2023年医保基金总额预算方案。
三、下半年工作打算
1、规范两定机构医保协议管理。一是严格履行协议。督促各定点医疗机构对照总额预算额度、费用指标、协议规定的管理条款，制定医院内部基金管理制度、方案和管理目标，围绕总额费用进一步规范医疗服务行为，合理控制住院人次和住院次均费用。二是严格监督检查，实行控费提醒。前移监管阵地，安排审核员每月对定点医院总额预算、住院人次、住院次均费用等情况进行统计分析，每月开展病历抽审，对费用增长较快的医院，进行控费提醒，严格控制费用不合理增长。
2、推进乡镇、村（社区）医保经办服务网络建设。今年是全省医保经办服务规范年，按照省、*市医疗保障局统一要求，推进医保经办建体系、优服务、强管理，推进医保服务下沉，畅通服务群众“最后一公里”。根据*市医疗保障局《*市2023年度医保部门打好重点民生保障仗实施方案的通知》、*市医疗保障局《关于加强全市医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作的指导意见》，市、乡镇、村（社区）三级医保经办体系全覆盖建设，全面夯实在乡镇政务大厅设置医保窗口，设立医保服务站，明确*—*名专（兼）职人员；行政村（社区）设立医保服务点，在现有村干部、网格员中明确*—*名兼职工作人员；乡镇卫生院（含社区服务中心）设立医保服务科，专（兼）职工作人员不少于*人；村卫生室有人负责医保业务。将*项医保政务服务事项（咨询类、宣传类、简便类办件和群众需求量较大事项为主）下放乡镇办理，将*项（宣传类、代办类）下放村（社区）办理。
3、深入推进医保领域两项改革。一是推进DIP支付方式改革。抓好全市所有医疗机构DIP改革推进工作。二是持续抓好药品和医用耗材集中带量采购、医药服务价格改革。进一步扩大带量采购药品覆盖面，抓好集中带量采购落地工作，督促定点医疗机构合理优先使用中选药品并及时做好线上结算，提升医保基金使用效率。
4、持续加强医保基金监管。根据*市统一部署，开展好打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”、打击诈骗医保基金等专项整治行动，及时整改销号和问题清零。结合我市定点医疗机构住院率过高、次均费用过高、化验检查占比率过高等现状，有重点、有针对性地开展基金监管工作，力促检查定点医药机构覆盖率实现*%。落实“双随机、一公开”制度，积极推进信用体系建设，不断提升行政执法水平。
5、加强医保队伍建设。坚持党建引领，推进全面从严治党，积极发挥党支部战斗堡垒作用，发挥党员先锋模范作用，按照“清廉医保”建设要求，开展清廉医保单元创建，加强医疗保障系统行风建设，树立医保良好形象。
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