篇一：护理病历入院评估
一、一般资料护理病历入院评估 科室： 床号：病历号：
姓名：年龄：性别： 民族： 籍贯：
婚姻状况：文化程度：职业：
联系电话： 联系人：
入院时间：年 月 日 发病节气：
入院诊断：中医：西医：
入院方式：步行/扶行/轮椅/平车 门诊/急诊/专科
入院原因：
二、查体：T: ℃ P: 次/分R： 次/分 BP: mmHg W: Kg
(一）望诊
1、神志：有神/萎靡/倦怠/烦躁/嗜睡/昏迷/恍惚/谵妄/其它2、面色：正常/苍白/皖白/萎黄/潮红/晦暗/黎黑/青紫/其它3、形体：正常/肥胖/消瘦
4、形态：正常/步履艰难/半身不遂/倦卧/不得平卧/其它5、皮肤：正常/苍白/黄染/紫绀/甲错/水肿/出血点/斑疹/破溃 部位6、舌质：淡红/淡白/红降/紫暗
7、舌苔：薄白/薄红/白苔/白腻/黄腻/无苔
（二）闻诊
1、呼吸：均匀/喘息/气短/气息衰弱/气粗声重/喉间痰鸣/吸氧/气切插管/呼吸机
2、咳嗽：无/有咳痰：无/有（痰白/痰黄/痰中带血/粘稠/稀薄/不爽)
（三）问诊
1、语音：清楚/寒涩/低微/音哑/呻吟/谵语/失语
2、听力：正常/下降/耳聋（左/右)
3、视力：正常/下降/失明（左/右)
4、饮食：正常/纳呆/食后作胀/多食善饥/多饮/恶心呕吐（无/有）/不能进食/留置胃管
5、感知：正常/疼痛/瘙痒/麻木/其它部位6、小便：正常/清长/短赤/浑浊/带血/淋漓不尽/尿急/尿痛/尿频/多尿/失禁/留置尿管/膀胱造瘘
7、大便：正常/溏薄/秘结/便中带血/色黑如漆/失禁/肠造糜口
8、睡眠：正常/夜寐不安辅助药物：无/有（四）切诊
1、脉象：浮/沉/迟/数/弦/滑/涩/洪/细/结代/其它
2、脘腹：正常/胀满/腹痛喜按/腹痛拒按/引流管（无/有 ）
三、辨证
1、病因：外感六淫（风/寒/暑/湿/燥/火）内伤七情（喜/怒/忧/思/悲/恐/惊)饮食（不洁/不节)
2、病位：心/肝/脾/肺/肾/小肠/胆/胃/大肠/膀胱/经络/皮毛/筋骨/其它
3、症型：
四、心理社会情况：
1、情绪状况：稳定/紧张/焦虑/恐惧/萎靡/抑郁/其它
2、对所患疾病：了解/不了解/部分了解/其它
3、费用支付：自费/大病统筹/医疗保险/全部公费/商业保险/其它
五、其它
1、既往史： 过敏史： 家族史： 嗜好：
2、自理能力：正常/需要帮助/不能自理 资料来源：患者/家属/其它3、专科内容：六：辨证施护 七：出院宣教
1、出院日期：
2、出院诊断：中医3、疾病转归：痊愈/好转/未愈/死亡/专科/转院
4、出院方式：步行/扶行/轮椅/平车
5、饮食指导：6、药物指导：7、活动与休息指导：8、专科指导：9、复诊时间：复诊地点：10、出现如下症状，需及时就医八、护理小结
患者于年月日入院，于 年月日出院，共住院天。其中一级护理天，二级护理天，三级护理 天。
在患者住院期间已经基本解决的护理问题有：现存的护理问题有： 责任护士签字：
篇二：病历评价标准
上海远大心胸医院出院病历质量评价标准
科 室床 号姓 名住 院 号 住院医师主治医师主任医师考核日期
1
2
3
该病历查出缺陷： 项，共计扣分： 分。该病历得分： 分，甲，乙，丙，其他需要说明的事宜：
病历评审员签名： 日期：
说明：1．本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。同样部分可运用于其他各类病历质量评价。
2．用于病历的环节质量评价时按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。 3．用于病历的终末质量评价时
(1)首先用单项否决法进行筛选(单项否决共计17条，评分表上“*”号注明)。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历； 存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
(2)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
(3)对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。如： 病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。
(4)总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥95分为甲级病历；≥80分为乙级病历；<79 69分为丙级病历。
4
篇三：护理带教老师对实习生的评语
护理带教老师对实习生的评语 该生实习期间遵守医院的各项规章制度,在老师的教导下掌握严格各种操作技术如无菌技术、插胃管（据科室写）,并很是尊重老师.将来一定是一名优秀的白衣天使。 该生在本科实习期间，学习刻苦，能掌握本科基本知识和常规操作，对常见病多发病的诊断和治疗也基本掌握，考核成绩优良，望今后继续努力。
该生在本科学习期间能严格遵守本科各项规章制度，工作积极主动，努力好学，对病人热情，耐心，深受病人的好评，能熟练掌握本科常见疾病的治疗与护理，望以后工作中更上一层楼。
该生在本科室实习期间，完成了实习大纲要求掌握的操作。期间并无任何差错。该生在实习期间，对待病人亲切热情，对护理工作有热情。对待工作态度严谨认真，能够很好的胜任日常工作。将会是一个好的护理工作者。
浅谈急诊科实习护士的带教 随着现代医疗技术的发展，护理理念不断提升。“以人为本”，一切以病人为中心，用爱心、细心、耐心、责任心为病人进行人文的优质服务成为护理工作的重心。临床实习护士是在职护理人员的后备力量，是未来肩负重任的护理接班人，所以，带教好每一位护理实习生成为护理管理工作不可松懈的重要任务。
急诊科是医院救治急、危、重症，挽救生命的第一站，要求护理工作高速度、高效率，也是培养实习护士急救能力的关键科室，对实习带教工作有很高的要求，对实习生也是一种考验。为培养优秀的实习护士，结合多年带教经验，将急诊科实习护士带教工作阐述如下：
一、重视人文思想教育
初入科室要强调规章制度，无菌技术原则。加强医德医风教育，要求接待病人 热情主动，服务细致周到，向每位老师虚心求教，不耻下问。实习护士对急诊工作
充满好奇、恐惧、担心，害怕自己适应不了快节奏的工作性质，担心抢救工作中出错，往往产生退缩，勉强熬过实习的心理。带教老师要掌握学生的心理，应人施教，使其熟悉科室的布局，各室的功能，设备的位置。详细讲解急诊科的特点，物品、药品的名称、固定位置；每种抢救设备的作用，并要求学生准备笔记本认真记录，在工作空闲时反复学习，逐渐熟悉。
二、强化理论知识
结合急诊科的特殊性安排全体学生的讲课，带教老师针对性地辅导及学生自己
制作课件，每班空闲时总结等方法，强化学生的理论知识。从最基本的急救药品开始，讲解药品的常用名称、作用、用途、方法、剂量以及注意事项。带教老师亲自将学生带至仪器设备前，认真讲解“五机”“八包”的各项知识。“八包”即缝合包、气管切开包、静脉切开包、腹穿包、胸穿包、腰穿包、导尿包、开胸包。让学生认识各包内的固定器械、物品，熟悉其作用、用法；“五机”即呼吸机、洗胃机、心电图机、吸痰机、生命能够监护仪。认真指导学生熟悉各机的作用、使用方法、操作流程等。除要求听老师讲授外，学生还需准备笔记本记录，以便在实习过程中逐步熟悉、强化。鼓励学生结合书本上的专科知识，重点学习急诊科常见病的特点。带教老师在处理完每一位病人后抽取时间为学生针对性地讲解该病人的观察、护理及特殊处理的方法。要求学生参加科内的护理查房，在护士发言结束后，鼓励学生发言并给与一定指导，为其提供一个展示、锻炼的机会。
三、加强操作技能的训练
要求学生熟练掌握基础的护理操作，如肌肉注射、静脉输液、吸氧、静脉采血、
皮试、导尿、胃肠减压、吸痰、心电监护仪使用等，带教老师先示范操作，讲解重点注意事项，然后让学生操作，并反复练习。为学生提供实践机会时老师必须步步紧跟，随时指导，避免错误。待学生能熟练操作时，要增加实践机会，鼓励、赞赏，消除学生的害怕心理。对于急救及复杂的操作，如洗胃、静脉穿刺置管术、徒手心肺复苏、输血、动脉采血及使用呼吸机、除颤仪等要先由带教老师讲解操作要领，学生模拟操作至熟练。在实践过程中，先配合老师进行，然后在老师的指导下实施操作，再结合理论知识找出不足，和
老师讨论改进方法，评价学习效果，这样就会有很大的进步。带教老师要认真负责，放手不放眼，对每一环节都仔细考核，才会教出优秀的学生。
四、逐步培养工作能力
除“一对一”的专人带教外，还要让学生融入到护士当中，安排其护送、转运
病人，整理用物，为病人讲解健康知识，与其他护士协作，参加出诊工作等，使其充分体会急诊工作的紧迫性、随机性、协作性、责任性，增加学生的学习热情与实践机会。出诊过程中，让学生参与和家属的沟通，指导搬运病人，准备急救物品、药品等。教会学生书写护理文书，让其独立完成护理病历的书写并评价效果。让学生制定一个详细的工作流程，在老师的指导下，从分诊、接待病人开始，执行医嘱，巡视病房，观察记录病情变化，健康教育，完成治疗及护理工作，并对自己所作的工作做一个评价，使其越来越精炼。
五、严格的考核、评价
实习过程中，带教老师根据工作中遇到的问题随时提问，指导。学生制定课件，
老师帮助改进，评价。实习结束前学生认真填写实习小结，提前交给带教老师审核。护士长组织全体实习学生进行基础理论、基本技术操作、急救技术操作、
专科护理技能、护理文书书写等的全面考核，逐一评分，认真指导。带教老师将学生的政治思想、服务态度、工作能力、团结协作能力、业务技术水平等作出详细评价填入实习手册。
实习护士是否能够圆满完成实习计划会影响到其将来的工作生涯，带教老师的
以身传教，认真负责，对技术精益求精，诚实正直，对病人的耐心热情会给学生留下永远的记忆。带教老师要正确引导，严格施教，用心培育，使学生成为优秀的护理人员，为将来的护理事业奠定坚实的基础。
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