篇一：中医师承临床病案20篇-1
江西省2015县级中医临床技术传承骨干培训临床医案格式（跟师□独立□）
篇二：跟师医案记录
第四批院级老中医药专家学术经验继承工作
医案记录（一）（跟师□ 独立□）
患者姓名： 赵毅凡 性别：男 出生日期：2001.7.11 就诊日期：2013-11-1 初诊、复诊 发病节气：立冬前
主 诉：剧烈活动后出现右髋部疼痛，活动受限3天。
现病史：患儿3天前玩耍后出现右髋部疼痛、活动受限、跛行。休息后未见明显缓解，为求进一步诊治，患儿被其家属带来我院就诊，门诊以“右侧髋关节滑膜炎”之诊断收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无恶心呕吐，食纳可，小便色黄，大便正常。
既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。未婚，父母体健，否认家族遗传病史。
过敏史：否认食物、药物等过敏史。
体格检查：望、闻、切
神色形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。 声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。
皮肤毛发：毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌质红稍暗，苔薄白。
脉象：脉细弦。
头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。
胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：双上肢、脊柱及左下肢未查及异常。骨盆倾斜。右下肢查体：右腹股沟区稍肿，皮温稍高，压痛（+），右髋关节活动受限，右下肢较左下肢长约3cm，不能下蹲，行走跛行，右侧“4”字试验（+），旋转屈髋试验（+），患肢远端感觉及血运正常。
前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便正常，小便清亮。
体格检查：T 36.7 ℃ P 100次/分R 22次/分Bp110/70mmHgG 40 Kg
患儿青少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。心率：100次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。双上肢、左下肢、脊柱及骨盆查体未见异常，右下肢查体详见专科情况。舌质淡，苔薄白，脉弦。
辅助检查：X线片：双髋关节正位片未见明显骨质及结构改变。
中医诊断：痹病
证候诊断：气滞血瘀证
西医诊断：右髋关节暂时性滑膜炎
治 法：1.入院积极完善相关检查；
2.患肢皮肤牵引制动，局部外敷药、理疗；
3.治法：活血化瘀 舒筋活络 消肿止痛；
4.抗炎止痛、对症等治疗；
5.指导患者进行康复训练。。
处 方：活血通络汤加减
当归5.0赤芍7.0桃仁4.0 苏木5.0 川牛膝5.0 川芎
5.0 透骨草6.0 乳香5.0没药5.0 泽兰5.0生地5.0
复诊：给予和血通络汤4剂，每日一剂，水煎早晚分服，4天一疗程，并嘱其卧床休息，患肢下肢牵引带制动，禁止下地负重，一疗程后已不跛行，步行时右髋部疼痛基本消失，“4”字试验(+-),旋转屈髋试验（+-），双下肢等长，继续服用本方四剂巩固疗效，两疗程后诸症均消失，“4”字试验(-),旋转屈髋试验（-），双下肢等长。
心得体会：该病为髋关节局部气血受损，经络阻滞，气血运行不畅，不通则痛；且又精微物质不能输送受阻，不能荣润髋关节，故该病的主要病机在于“瘀” 。治当活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛。方用当归、赤芍、苏木、透骨草为君，佐以桃仁、川芎活血化瘀通络，乳香、没药行气活血止痛，泽兰利水消肿，生地凉血养血，川牛膝引药下行，利血脉。诸药共奏活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛之功。
签 名：
2013年11月20日 指导老师评语（要有针对性和指导性）：
签 名：
年月日
第四批院级老中医药专家学术经验继承工作
医案记录（二）（跟师□ 独立□）
患者姓名：杨多爱 性别：女 出生日期：1969.8.16 就诊日期：2013-10-25 初诊、复诊发病节气：霜降后
主 诉：双膝关节交替疼痛4月。
现病史：患者于4月前无明显诱因出现双膝关节交替疼痛，上下楼梯痛，下蹲痛，行走打软腿，休息后疼痛稍有缓解，劳累后加重，为求系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“双侧髌骨软化症”之诊断收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无潮热盗汗，无恶心呕吐，饮食可，二便正常。
既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无不良嗜好。月经史：14（3-5）/（28-30）2013.10.10，经色量质均正常。适龄结婚，育有1子1女，爱人体健。父母体健，否认家族遗传病史。 过敏史：否认食物、药物等过敏史。
体格检查：望、闻、切
神色形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。 声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。
皮肤毛发：毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌质红，苔薄白。
脉象：脉弦。
头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。
胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：双膝关节轻度肿胀，皮肤正常，皮温不高，髌骨周缘压痛，髌骨研磨试验（+），浮髌实验（+-），抽屉试验（-），侧方挤压实验（-），研磨试验（-），患肢运动及感觉正常。
前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便未解，小便色黄。
体格检查：T 36.5 ℃ P80 次/分R 19次/分 Bp110/70mmHg 患者中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。双上肢、脊柱及骨盆查体未见异常，双下肢查体详见专科情况。舌质淡，苔薄白，脉弦。
辅助检查：X线片：双膝关节侧位及轴位均可见髌骨上缘增生及髌骨内侧缘增生，骨小梁稀疏，骨皮质变薄。
中医诊断：痹病
证候诊断：气滞血瘀
西医诊断：双侧髌骨软化症
治 法：1.入院积极完善相关检查；
2.患肢制动，局部外敷药、推拿；
3.治法：活血化瘀 补肾通络 解痉止痛；
4.抗炎止痛、对症等治疗；
5.指导患者进行康复训练。。
处 方：李老师治疗髌骨软化症经验方
水蛭5.0 土鳖虫6.0 紫河车5.0 骨碎补15.0 白及15.0丹参10.0 血竭5.0 没药10.0 茯苓15.0 牛膝15.0
水煎服 早晚分服 日一剂
篇三：中医师承年度总结
中医师承年度总结
从医十八年以来，我一直从事内科住院部工作，虽然有时也在临床中运用中医辨证施治的理念，处方用药，但总不能得心应手。故大多数情况下以西医治疗手段为主，对中医的疗效没有信心。今年有幸能师承于四川省十大名中医之一陈老师，通过老师口传心授， 精心指导， 耳濡目染，我逐渐领悟了祖国医学的经久的魅力，看到了中医学的博大精深和现代医学不可及的地方，故而对中医事业充满了信心，决心专心致志学好中医，用好中医，传承好中医。通过半年多的学习，我受益匪浅，现将学习心得总结如下：
一、“以大医精诚为念，矢志利益苍生”
“古今欲行医于天下者,先治其身;欲治其身者,先正其心;欲正其心者,先诚其意,精其术”，此可谓医者仁心。作为一名医者，除了要有高超的医术，更重要的是必须具备高尚的医德。陈老在“仁心、仁德、仁术”方面都为我们树立了很好的榜样。他总是认真对待每一位患者，以解除他们的病痛为己任；在临床诊治过程中态度谦和，耐心为病人讲解、分析病情；总是为患者着想，从来不开价格昂贵的检查和药物；有时不收取挂号费为患者免费诊治....老师的言传身教深深的感染着我们每一位学员，我将继承老师对患者的这份责任心和爱心，定将孙思邈“大医精诚”做为自己一生圭臬，真正做到“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想”。
二、加强中医理论学习，理论联系临床。
理论来源实践，实践基于理论，这是中医药学发展的基础。因此，在实践中不断地加强中医理论学习，对提高临床疗效大有裨益。中医临床的依托，乃由阴阳五行，脏腑经络，四诊八纲，病因病机，治则治法等基本理论，而如何掌握和运用好，无疑需弄清各有关概念的内涵、外延及彼此间错综复杂关系，并通过临床实践不断地加以充实和提高，从而指导临床，开拓创新。当然，熟读、熟背经典的主要条文，并读懂全书的宗义也非常有必要。如对《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》、《外感温热篇》等读到不加思索，张口即来，才能对中医理论有深刻的理解，到临症时就会有活水源头，不至枯涩乏术。陈老还教导我们，作为一名中医师，还应该熟知中药学的知识，掌握好药物的性、味、归经；并且能够熟悉药物的炮制；识别药物的品质和伪劣，才能保证用药的疗效与安全。因此，我利用一切空闲时间加强理论学习；到中药房辨识药材；把理论和临床有机的联系起来，不断思考可总结，使得自己的中医水平有了大幅度提升。
三、与时俱进，辨证与辨病相结合
陈老认为：随着现代医学科学技术的发展和进步，传统的辨病与辨证已越来越不能满足人们认识和治疗疾病的需求，其局限性已渐渐在临床上显露。为弥补传统的辨病与辨证方法不足，将现代医学诊断疾病的指标作为中医辨证的一部分，不仅可以提高辨证的客观性和准确性，而且还给传统的辨证思维方式以新的思想。 陈老主张１.病证结合。在临床中，首先是诊断病人患了什么病，再根据中医理论辨证
治疗。只有病证并重，把二者有机的结合起来，临床疗效才显著。如临床常见的慢性胆囊炎、胆石症和部分胃、十二指肠溃疡病人，都可表现为右肋部胀满或痛，都可用疏肝理气法治疗，但由于二者各有其病理特点，治疗时还应同中有异。 慢性胆囊炎、胆石症：加郁金、茵陈、焦栀子等利胆之品； 胃、十二指肠溃疡：加左金丸、海螵蛸等制酸。 2.无症从病。随着现代医学的发展，有些疾病早期或后期无任何临床症状可辨，而理化检查异常。对这类病人，采用因病施治之法。3.无病从证。 无病是指目前暂时未能诊断出来的病，如一些不明原因的口干等各种检查未发现任何异常，但中医辩证却已明确显示胃阴虚、肝肾阴虚证。此时应无病从证，采用益胃汤或一贯煎、六味地黄丸之类的方剂加减治疗，常获得满意疗效。4.中西结合。中医、西医虽然理论体系不同，各有长处、各有千秋，不能相互攻击其短，而应该取长补短。一个好的中医，应在学习中医同时，不断学习现代医学，为中医学服务，提高临床疗效。如肺结核，慢性胃炎等。
四、总结老师经验，学以致用。
陈老师行医几十年，具有相当丰富的临床经验，他擅长治疗各种内科、妇科及儿科的常见病与多发病以及疑难杂症。在跟师学习的这短短的一段时间，已经让我体会到了陈老师是一位博学的老师。他并常常把临床实践中需要我们重点学习和掌握的临床技巧，耐心的给我们讲解，把临床实践上升为理论，用于教导我们，使我们从实践-理论-实践的模式中提升自己。我深深体会到跟诊和病案整理是继承老师经验的有效途径。跟随老师应诊，面对临床病例，从写病例、四诊
入手，反复体会老师的辨证思想、用药经验，包括如何抓主症、辨证分析、治法、用药经验及诊疗技巧。医案可以反映老师的学术思想和临床经验，我利用空闲时间，整理老师医案，特别是一些疑难病案及用药疗效显著的病案，分析老师的用药特点，从中受到启发，以指导自己临床的辨证施治。
通过半年多的学习，我总结出陈老师在临证时主张采取双重诊断，灵活运用“病证结合”、“无症从病”、“无病从证”等方法，同时注重“中西医结合”。例如：老师在胃痞病治疗中，结合现代医学胃镜的检查手段，对应用药，此乃老师用药特色，临床疗效确切。如患者胃镜检查伴幽门螺旋杆菌感染，则常加用黄连，黄芩，黄柏，大黄，栀子，紫花地丁，蒲公英，高良姜，砂仁等，因其都有不同程度的抗幽门螺旋杆菌的药理作用，并辩证使用，而不脱离中医辩证，把所有抗幽门螺旋杆菌药物罗列一起，这样就偏离了中医辨病与辩证的理论宗旨。
再如乙肝的治疗，陈老会通过现代医学的检查手段，以明确大、小三阳，肝功有无异常，再结合临床辩证论治。陈老师将乙型肝炎的病因概括为内、外两方面。外因有湿热疫毒、饮食不节。其中最主要的是湿热疫毒。“湿”反映乙型肝炎具有重浊粘滞的性质，整个病变过程缠绵难愈。“疫毒”则反映其具有传染性的特征。内因则与正气亏虚、内伤不足有关。由于肾为先天之本，脾为后天之本，因此正气不足首先变现为肝肾亏虚。当湿热疫毒侵袭人体，如若正气实，邪气微则可驱邪外出，临床可不出现症状或症状轻微。若正虚邪恋，则病
情迁延不愈；若邪实正衰，正不胜邪，则病情危重。因此，临床上必须将扶助正气放在重要的位置。临床上陈老将乙型肝炎分为以下四型来辨证论治：1、肝胆湿热型症见：胸脘痞满，恶心呕吐，腹胀，厌油纳差，口干而苦，小便黄，大便秘结或粘滞不爽，部分患者有目黄、身黄、发热，舌质红，苔腻或黄腻，脉弦滑或滑数。治宜清热利湿，解毒醒脾，活血凉血。方用茵陈蒿汤加减。2、肝郁气滞型 症见：胁肋胀痛，胸闷腹胀，体倦乏力，纳差嗳气，舌质淡红，苔薄白，脉象多弦。治宜疏肝理气，活血解毒。方用四逆散加减。3、肝郁脾虚型 症见：身倦乏力、胁肋胀痛，胸闷腹胀，纳呆便溏，舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。治宜疏肝活血，健脾益气。方用逍遥散加减。
4、肝肾阴虚型症见：体倦乏力，右胁不适，或有隐痛，头晕耳鸣，腰背酸痛，两目干涩，五心烦热，舌红少苔，脉细或细数。治宜滋肾柔肝，养阴活血，方用一贯煎加减。乙肝的治疗到现在仍是医学界的难题，西医无特效药。而中医治疗有可喜的进步，也有更好的发展空间。陈老师在治疗乙肝时，常常辨证选用具有降低转氨酶的药物，如邪热或湿热炽盛的急、慢性肝炎伴转氨酶升高者常常选用垂盆草；湿偏盛者常常选用虎杖；热偏盛者可选用龙胆草；而肝肾阴虚、气血不足、脾肾阳虚者往往加用五味子。而护肝降转氨酶的药物，常选用柴胡，茵陈，女贞子，五味子等有疏肝柔肝作用的药物。陈老师之所以这样用药是基于对药物性味、功效、特性的准确把握，同时也充分体现了中医辨证施治的理念，这些都是值得我们不断学习和探索的地方。
在跟师陈老学习过程中，让我亲身体会了陈老运用经方、验方治
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