死亡医学证明书样本

篇一：医院死亡证明样本

篇一：医院死亡证明.doc111

死亡医学 居 民 死 亡 医 学 证 明 书死亡医学证明书 居民死亡殡葬证 证明书存根省市区（县）街道（乡） 编号： 编号： 编号：

编号：icd编码：月 日

统计分类号：损伤中毒的外部原因： e编码： 统计分类号：（以下由统计人员填写）根本死亡原因：年篇二：死亡证明模板

死 亡 证 明（存根）

兹有原本辖区居民 ，性别，住址，身份证号码 ，于年 月 日死亡注销户口。 特此证明

承办人：

派出所（盖章）

年月

------------------（ 年） 公 所户字 号------------------

死 亡 证 明

兹有原本辖区居民 ，性别，住址，身份证号码，于年 月 日死亡注销户口。 特此证明

年月篇三：居民死亡医学证明书原版格式

居民死亡医学证明书

篇二：居民死亡证明书样本

篇一：居民死亡医学证明书原版格式

居民

死亡医学证明书

篇二：死亡证明模板

死

亡 证 明（存根）

兹有原本辖区居民 ，性别，住址，身份证号

码 ，于年 月 日死亡注销户口。

特此证明

承办人：

派出所（盖章）

年月

------------------（ 年） 公 所户字 号------------------

死 亡 证 明

兹有原本辖区居民 ，性别，住址，身份证号码，于年 月 日死亡注

销户口。

特此证明

年月

篇三：《居民死亡医学证明书》格式

居民

死亡医学证明书

第一联

出证

单

位

保存居民死亡医学

证明书

居民死亡医学证明书

第二联出

证单

位定

期

送县

区疾

控

中

心，

由疾控中心保

存居民死亡医学证

明书

附件2： 孕 产 妇 死 亡 登 记 副 卡

（与居民死亡医学

证明书同时填写）

姓名 死亡医学证明书编号 常住址 省 市

填卡单位 填卡人日期

5

篇四：居民死亡证明书

居民死亡医学证明书

第一联 出证单位

书

第三联

居民死亡医学证明书

第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第 四 联

殡 葬 管 理 部 门 保 存

居民死亡医学证明书

篇五：居民死亡医学证明书[1]

死亡医学证明书

第一联：填写单位存根

证明书存根 编号no0542101

第二联：填写单位加盖印章交给疾病控制部门

区(县) 保 存 居民死亡医学证明户籍管理部门保存 居民居 民 死 亡 医学

居民死亡医学证明书

编号 no054101

以下内容必须用正

楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。卫生局、公安局、民政局印发

（以下由统计人员填写）

根本死亡原因： icd编码： 统计分类号： 损伤中毒的外部原因： b编码： 统

计分类号：

第三联：派出所存根

居民死亡医学证明书

居民死亡医学证明书

编号：no0542101

调 查 记 录

第四联：殡仪馆存根

填写说明

1、 主要职业及工

种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行

业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。 2、 常住户口地址：应按户

口簿上登记的地址填写完整、包括住处的具体门牌号码。 3、 实足年龄：按照周岁填写。如

为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

4、 致死的主要疾

病诊断可分两部分报告：在第i部分（a）中填写最后造成死亡的哪个疾病

诊断或损伤、中毒

的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写

引起（a）的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、

跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第ii部分中填写那

些与第i部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。 5、 疾病的最高诊断单位：一般指死

前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第i部分（a）

中报告的疾病的最

高一级诊断单位。如：省级（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院、其他依次类推。

篇三：死亡医学证明书死因填写练习

死亡医学证明书死因填写练习

根本死亡原因确定练习确定根本死因的步骤.doc

常见错误

一、死亡医学证明书死因填写练习

例1-1

某患者19岁，1年前诊断急性粒细胞性白血病 ，2日前突然头部剧痛、呕吐、偏瘫，头颅CT扫描发现高密度出血影，诊断脑出血。

Ⅰ. (a)、偏瘫 2日

(b)、脑出血2日

(c)、急性粒细胞性白血病1年

Ⅱ.

根本死因：急性粒细胞性白血病

总原则

注释2.doc

例1-2

某女性患者，妊娠36周因突然抽搐昏迷入院，有妊娠高血压病史。诊断产前子痫。

Ⅰ. (a)、产前子痫 X时

(b)、妊娠高血压 8月

(c)、

Ⅱ.

根本死因：妊娠子痫

规则D

例1-3

某女，26岁，妊娠27周分娩，产后大量出血，3日后失血性休克死亡。

Ⅰ. (a)、失血性休克 X时

(b)、产后出血 3日

(c)、

Ⅱ. 早产

根本死因：产后出血

总原则

例1-4

某男性患者，16岁，2年前诊断癫痫，1小时前在马路上突然倒地、四肢抽搐与面包车相撞，失血性休克死亡。

Ⅰ. (a)、失血性休克 1时

(b)、在马路上与面包车相撞 1时

(c)、癫痫大发作 2年

Ⅱ.

根本死因：癫痫大发作

注释1，P78

例1-5

某患者，8月前诊断胰头癌，本次因胆道梗阻、消化道出血入院，失血性休克死亡。

Ⅰ. (a)、失血性休克X时

(b)、消化道出血X时

(c)、胆道梗阻 X日

（d）胰头癌 8月

Ⅱ.

根本死因：胰头癌

总原则

例1-6

某患者，12年前患有Ⅱ型糖尿病，1月前因足部并发感染入院，肺部感染，呼吸衰竭死亡

Ⅰ. (a)、呼吸衰竭 X时

(b)、合并足部感染肺部感染 1月

(c)、Ⅱ型糖尿病 12年

Ⅱ.

根本死因：Ⅱ型糖尿病合并足部感染

总原则

例1-7车祸

某患者，10小时前在公路上被卡车撞伤入院，诊断脾脏破裂，因失血性休克死亡。

Ⅰ. (a)、失血性休克?h

(b)、脾脏破裂 10h

(c)、行人在公路上被卡车撞伤10h

Ⅱ.

根本死因：行人在公路上被卡车撞伤

总原则

意外事故报告.doc

例1-8

某患者，3小时前食用在山上自采的蘑菇后，以急性腹痛入院，伴有黄疸，肝脏衰竭，昏迷

死亡，诊断毒覃中毒t62,x59。

Ⅰ. (a)、昏迷 ？小时

(b)、肝脏衰竭 ？小时

(c)、毒覃意外中毒 3小时

Ⅱ.

根本死因：毒覃意外中毒（X49,T62）

总原则

例1-9

某患者，患静脉曲张20年，4年前诊断血栓性脉管炎，本次因肺栓塞死亡。

Ⅰ. (a)、肺栓塞X日

(b)、血栓性脉管炎 4年

(c)、静脉曲张 20年

Ⅱ.

根本死因：静脉曲张

总原则

例1-10

某患者，糖尿病20年，高血压12年，1天前突发急性心梗死亡

Ⅰ. (a)、急性心梗1天

(b)、高血压12年

(c)、糖尿病 20年

Ⅱ.

根本死因：糖尿病

总原则、注释2

例1-11

某患者在工地施工时不慎从高处坠落，颅内出血死亡（应与溺水t75,w74.9、一氧化碳中毒

农药等自杀、他杀、意外等区别）。

Ⅰ. (a)、颅内出血

(b)、意外高处坠落

(c)、

Ⅱ.

根本死因：意外高处坠落

总原则

例1-12

某患者，10年前患有肺结核A16，后发现患有矽肺J62，5年前诊断肺心病，因急性肺炎、

心力衰竭死亡.

Ⅰ. (a)、急性肺炎 5日

(b)、肺心病5年

(c)、矽肺 8年

（d）肺结核 10年

Ⅱ.

根本死因：结核病有关的尘肺

注释1：呼吸道结核伴有提及J60-64(尘肺)，编码到J65（与结核病有关的尘肺）

例1-13 （1）

某男性患者，3日前与他人打架，上肢皮肤被铁器打伤，出现肌肉强直性痉挛，窒息死亡。

诊断为外伤性破伤风。

Ⅰ. (a)、窒息 0.5小时

(b)、破伤风 1日

(c)、被他人用铁器打伤 3日

Ⅱ.

根本死因：破伤风A35

注释1:：意外事故V01-X59伴有提及破伤风（A35），则编码到A35 疾病联系表.doc

例1-13（2）

某男性患者，3日前与他人打架，胸部被刺伤多处，诊断为气胸，因呼吸衰竭死亡。

Ⅰ. (a)、呼吸衰竭0.5小时

(b)、气胸 2日

(c)、被他人用铁器打伤 3日

Ⅱ.

根本死因：被他人用铁器打伤W50

例1-14

某患者，3年前脑出血后偏瘫，坠积性肺炎死亡。

偏瘫g81,i61

Ⅰ. (a)、坠积性肺炎 X月

(b)、偏瘫（G81） 3年

(c)、脑出血(I61)3年

Ⅱ.

根本死因：脑出血(I61)

总原则

例1-15

某女性患者，精神分裂症10年，1日前在马路上被卡车撞伤，颅脑损伤致死。

Ⅰ.(a)、颅脑损伤 X时

(b)、行人在马路上与卡车相撞 1日

(c)、

Ⅱ. 精神分裂症10年

根本死因：行人在马路上与卡车相撞

例1-16

某男性患者，因家庭问题，服敌敌畏自杀。（农药中毒）

Ⅰ. (a)、有机磷农药中毒（T60） ？小时

(b)、服敌敌畏自杀(X62) ？小时

(c)、

Ⅱ.

根本死因：服农药自杀（X62）

总原则

例1-17

病史：1960年患结核治愈，1989年诊断为乙型肝炎，1995年肝硬化，2001年II型糖尿病。本次入院诊断及死亡小结：1）肝硬化失代偿期；2）II型糖尿病。

Ⅰ.（a）肝硬化失代偿 1年

（b）肝硬化14年

（c）慢性乙肝 20年

II．糖尿病

根本死因：慢性乙肝 B18.1

总原则

例1-18

病史：冠心病8年，糖尿病5年，脑梗塞、小脑出血1年，长期卧床，营养不良，现胰岛素

治疗。

死亡诊断：1）肺部感染；2）冠心病：稳定型心绞痛、心功能III级；3）高血压III期；

4）II型糖尿病； 5）陈旧性脑梗塞； 6）陈旧性小脑出血

I．（a）肺部感染 ？日

（b）脑梗塞 1年

（c）糖尿病 5年

II．冠心病 8年

例1-19

某女：71岁。病史：糖尿病30年，高血压20-30年，一直服用降糖药，冠心病20余年，

本次脑梗塞入院。

死亡诊断（同入院）：1）心源性猝死；2）脑梗塞（双侧复发） 3）高血压III期

4）II型糖尿病； 5）冠心病：a不稳定型心绞痛，b心律失常

6）肺部感染；7）泌尿感染； 8）左下肢深静脉血栓形成

I．（a）心源性猝死 ？小时

（b）脑梗塞 ？日

（c）高血压 20-30余年

II．糖尿病 30年， 冠心病 20年

根本死因：脑梗塞

规则C

例1-20

病史：冠心病40年，40年前诊断过支扩并咳血、慢支、肺心肿，本次因慢支并发感染支气管扩张入院

死亡诊断（同入院）：1、肺性脑病（死亡）2、支气管扩张合并肺部感染并咳血3、慢性支气管感染4、慢性阻塞性肺气肿5、慢性肺原性心脏病6、冠心病

Ⅰ. (a)、肺性脑病 X日

(b)、慢性肺原性心脏病X年

(c)、慢性阻塞性肺气肿X年

(d)、慢性支气管感染40年

Ⅱ：冠心病40年

根本死因：慢阻肺J44

使用：注释1疾病联系表.doc

例1-21

病史：前列腺癌术后一年，本次因左髋部疾病入院，检查发现全身多发骨转移灶 死亡诊断断（同入院）：前列腺术癌后，多发骨转移

I．(a)、继发骨肿瘤 1年

(b)、前列腺癌 X年

根本死因：前列腺癌

总原则

例1-22

女， 61岁, 病史: 99年诊断为卵巢癌，01年肝、盆腹腔多发转移，02年肠梗阻入院 入院诊断: 1、卵巢癌术后2、肠梗阻3、肝转移4、胸膜转移 胸腹腔积液

死亡诊断：同入院+1、肺部感染2、卵巢中低分化浆乳癌

I．(a)、肺部感染X日

(b)、腹腔积液 X月

(c)、肝转移 胸膜转移 8年

(d)、卵巢中低分化浆乳癌 10年

II 肠梗阻 7年

根本死因：卵巢中低分化浆乳癌

总原则

例1-23

某新生儿因新生儿出血症引起颅内出血死亡，该新生儿为早产儿，胎龄34周。 I．（a）颅内出血 ？小时

（b）新生儿出血症？小时

II．早产

根本死因：新生儿出血症

总原则

★孕妇早产O60，新生儿早产P07

例1-24

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