篇一：居民死亡证明书样本
篇一：居民死亡医学证明书原版格式
居民
死亡医学证明书
篇二：死亡证明模板
死
亡 证 明（存根）
兹有原本辖区居民 ，性别，住址，身份证号
码 ，于年 月 日死亡注销户口。
特此证明
承办人：
派出所（盖章）
年月
------------------（ 年） 公 所户字 号------------------
死 亡 证 明
兹有原本辖区居民 ，性别，住址，身份证号码，于年 月 日死亡注
销户口。
特此证明
年月
篇三：《居民死亡医学证明书》格式
居民
死亡医学证明书
第一联
出证
单
位
保存居民死亡医学
证明书
居民死亡医学证明书
第二联出
证单
位定
期
送县
区疾
控
中
心，
由疾控中心保
存居民死亡医学证
明书
附件2： 孕 产 妇 死 亡 登 记 副 卡
（与居民死亡医学
证明书同时填写）
姓名 死亡医学证明书编号 常住址 省 市
填卡单位 填卡人日期
5
篇四：居民死亡证明书
居民死亡医学证明书
第一联 出证单位
书
第三联
居民死亡医学证明书
第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第 四 联
殡 葬 管 理 部 门 保 存
居民死亡医学证明书
篇五：居民死亡医学证明书[1]
死亡医学证明书
第一联：填写单位存根
证明书存根 编号no0542101
第二联：填写单位加盖印章交给疾病控制部门
区(县) 保 存 居民死亡医学证明户籍管理部门保存 居民居 民 死 亡 医学
居民死亡医学证明书
编号 no054101
以下内容必须用正
楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。卫生局、公安局、民政局印发
（以下由统计人员填写）
根本死亡原因： icd编码： 统计分类号： 损伤中毒的外部原因： b编码： 统
计分类号：
第三联：派出所存根
居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书
编号：no0542101
调 查 记 录
第四联：殡仪馆存根
填写说明
1、 主要职业及工
种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行
业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。 2、 常住户口地址：应按户
口簿上登记的地址填写完整、包括住处的具体门牌号码。 3、 实足年龄：按照周岁填写。如
为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。
4、 致死的主要疾
病诊断可分两部分报告：在第i部分（a）中填写最后造成死亡的哪个疾病
诊断或损伤、中毒
的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写
引起（a）的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、
跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第ii部分中填写那
些与第i部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。 5、 疾病的最高诊断单位：一般指死
前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第i部分（a）
中报告的疾病的最
高一级诊断单位。如：省级（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院、其他依次类推。
篇二：死亡证明模板
证 明
我村xx组村民严xx，男，现因病于
2010年元月8日死亡，特此证明。
xx村民委员会
2010.1.9
篇三：死亡证明格式
领取企业退休人员死亡待遇关系人证明书
古南社保所：
兹有＿＿＿居死者姓名＿＿＿＿＿ 身份证号码 ＿＿＿＿＿＿＿＿配偶姓名＿＿＿＿＿＿是否健在＿＿＿＿＿，共有子女＿＿＿＿个，子女情况如下：
姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 备注 1、所有子女均需提供本人身份证原件和复印件一张；
2、因特殊情况，继承人不能全部前来办理死亡待遇领取手续，特委托____________ 领取死亡待遇。
特此证明
居委会（或村委会）盖章
年 月日
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