日本医疗护理供给制度改革与医疗护理一体化 本文关键词：护理，医疗，日本，制度改革，供给
日本医疗护理供给制度改革与医疗护理一体化 本文简介：摘要：2025年，日本战后初期出生的人将进入75岁高齡期，医疗护理需求进一步增加。而应对2025年问题，日本政府陆续颁布了《社会保障制度改革推进法》（2012年）、《综合确保地域医疗护理法》（2014年）及《医疗保险制度改革关联法》（2015年），对医疗护理供给体制进行改革，构建高效的医疗供给体制和
日本医疗护理供给制度改革与医疗护理一体化 本文内容：
摘 要：2025年，日本战后初期出生的人将进入75岁高齡期，医疗护理需求进一步增加。而应对2025年问题，日本政府陆续颁布了《社会保障制度改革推进法》（2012年）、《综合确保地域医疗护理法》（2014年）及《医疗保险制度改革关联法》（2015年），对医疗护理供给体制进行改革，构建高效的医疗供给体制和地域综合护理体系，实现医疗护理一体化。千叶县柏市政府与UR都市机构（原日本住宅公团）、东京大学老龄社会综合研究机构合作，经过5年努力，以建设附带服务功能老年住宅为前提，将医疗、护理、预防、生活支援服务有机结合起来，为老年人提供居家医疗服务，向医疗护理一体化迈出了坚实的一步。
关键词：日本；护理保险；医疗保险；医疗护理一体化
中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1004-2458（2017）04-0061-08
DOI：10.14156/j.cnki.rbwtyj.2017.04.008
日本于20世纪60年代建立全民医疗保险制度，于2000年实行护理保险制度。由于人口结构及疾病结构发生变化，医疗护理支出负担过重，缺乏医疗护理保险制度可持续发展的支撑。政府通过社会保障与税收一体化改革，利用新增消费税在各都道府县设立专项基金，解决社会保障财源问题。通过医疗供给体制改革，提高急性期医疗效率，对医院病床功能进行分化，将医院、病床及设施的功能融合到社区生活，完善居家医疗，建立高效的医疗供给体制。通过护理保险制度改革，构建地域综合护理体系，以老年住宅供给为前提，将医疗、护理、预防、生活支援服务有机结合起来，在日常生活中为老年人提供照护服务。日本已进入超老龄社会，需要建立从急性期住院到居家护理的医疗护理一体化网络。
一、日本医疗护理供给制度改革背景
（一）人口结构变化及2025年问题
据日本总务省统计局统计，截至2017年2月，日本总人口为1亿2 683万人，65岁及以上人口为3 454万人，占总人口的27.2%；少儿人口（0～14岁）为1 579万人，占总人口的12.4%；劳动适龄人口（15～64岁）为7 656万人，占总人口的60.3%[1]。1970年，日本人口老龄化率达到7%，进入老龄化社会；1994年超过14%，进入老龄社会；2007年达到21.5%，进入超老龄社会按照联合国标准，老龄化率达到7%-14%为老龄化社会，14%-21%为老龄社会，老龄化率21%以上为超老龄社会。。而平均寿命的延长，加速了人口老龄化。2017年3月1日，厚生劳动省发表的“完全寿命表”显示，日本男性平均年龄为80.75岁，女性为86.99岁，创历史最高水平[2]。而更为严重的是，2025年日本“团块世代”战后1947年-1949年婴儿潮时期出生的人口。出生人群将进入75岁高龄期，到
时对医疗护理的需求将进一步增加。2025年，75岁以上老年人口将超过2 000万人，每5人当中就有1位75岁以上老年人。到2055年，75岁以上老年人口将占总人口的25%。通常，65～74岁老年人口中需要护理的人口约占3%，但到75岁以后，由于自理能力急剧下降，需要护理的比例将升至27%。而且到2025年，老年痴呆症患者将增加到700万人，需要另外护理的660万人。人口老龄化带来老年医疗护理费急剧增加，国家财政不堪重负，需要重新调整医疗护理供给体制。为应对2025年问题，日本不得不进行医疗护理供给体制改革，建立更加有效的医疗供给体制及地域综合护理体系，推进医疗护理一体化。
（二）疾病结构变化与医疗护理需求
随着人口老龄化的加剧，疾病结构发生变化，慢性病医疗需求增加，需要重新调整医疗资源。在人口平均预期寿命60岁时，医疗主要对象是青壮年，主要以急救、延长生命以及回归社会为主要目标，是以医院为主的医疗。但是随着人口年龄结构发生变化，慢性病患者增多，患者主要以患有多种疾病的老年人为主。厚生劳动省2011年“患者调查”显示，65岁及以上人口就诊率（每10万人中就诊患者数）为住院3 136人、门诊11 414人，明显高于其他年龄层[3]。老年患者的特点是身患慢性病和多种疾病，就诊频率（高→低）依次为脑血管疾病、恶性肿瘤、高血压、脊椎障碍。老年人希望在自己住惯了的地区接受医疗和护理。这就需要改革医疗供给体制，削减医院病床。过去，诊所、社区医院、专门医院之间没有业务往来。今后，需要建立社区医疗供给体制，以社区为单位，将不同的诊所、社区医院和专门医院有机结合起来，形成社区医疗网络。患者可以根据病情选择医疗机构、护理机构或居家接受医疗护理。也就是说，通过医疗护理一体化改革，构建地域综合护理体系。
医疗护理一体化改革的重点是：将医疗重点放在急性期，慢性病通过居家医疗护理来解决，并通过提供综合性系列服务提高生活质量，降低医疗护理成本。过去，都道府县和市町村分别制定社区医疗计划和护理计划，但是在超老龄社会，制定计划时需要统筹考虑医疗和护理。过去医疗强调治好病，但今后医疗更多考虑让患者带着疾病提高生活自理能力，这需要打破医疗与护理的界线[4]。
（三）社会保障支出增加，财政不堪重负
据国立社会保障及人口问题研究所“社会保障给付费统计”显示，2014年社会保障给付费社会保障给付费是由国家和投保人给个人和家庭支付的服务给付和现金给付。为112兆日元，其中年金54兆日元，医疗36兆日元，福利及其他（主要包括护理费和子女补贴）21兆日元[5]。社会保障给付在国民收入中所占比重为22.9%。随着75岁及以上高龄老人比例不断增高，使得医疗护理费居高不下。从2000年到2012年，医疗费从30.1兆日元增加到39.2兆日元，护理费从3.6兆日元增加到8.8兆日元[6]。而国家和地方财政负担护理保险费的1/2和国民医疗费的37%，政府财政面临巨大压力，医疗护理保险制度的可持续性面临挑战。这需要建立新的财政扶持体制，为医疗护理供给体制改革奠定财政基础。医疗护理供给体制改革包括病床功能的分化与合作、促进居家医疗护理、确保医务人力、改善医务人员工作环境、构筑地域综合护理体系。为了建立新的财政扶持制度，2012年2月，日本内阁确定了以提高消费税率为主的社会保障与税收一体化改革方案，2014年4月将消费税率提高到8%，利用消费税增额部分保障医疗护理供给体制改革。
二、日本医疗护理供给制度
改革的法律保障
（一）頒布《社会保障制度改革推进法》
2012年6月，野田内阁为了推行社会保障与税收一体化改革，在国会先后通过了涉及社会保障改革、儿童及育儿支援、医疗与护理、年金制度、劳动雇佣、残疾人支持、税收改革等方面的15部相关法律法规，以构筑中等规模、高效率的社会保障体系。其中，《社会保障制度改革推进法》明确了少子化、医疗、护理及年金等各领域改革方向，并在内阁设立社会保障制度改革国民会议。该会议经过20次讨论，于2013年8月提交了最终报告。该报告指出，要摆脱过度依赖医院的生活方式，以提高生活质量为目标，使老年人在自己住惯了的地区有尊严地生活到人生最后。这需要在地域完善医院、病床和设施功能。也就是说，在地域生活中统筹考虑医疗服务、护理服务、居住、交通、伙食及看护。为了保障财源，各都道府县设立专项基金（国家承担2/3，都道府县承担1/3），用于各都道府县制定的计划和各项事业：一是病床功能分化与合作相关事业，也就是根据地域医疗构想，对医疗机构的病床和设备进行调整。二是开展居家医疗护理服务，促进居家医疗事业，重新整合护理服务所需的设施和设备。三是确保和培养医务人员，培训医生、护士、护理人员，改善其工作环境。
（二）颁布《综合确保地域医疗护理法》
为建立高效的医疗供给体制，2014年6月，颁布《综合确保地域医疗护理法》，对《医疗法》及《护理保险法》内容进行了改革。一是修改《地域护理设施整备促进法》，建立新的基金，加强医疗与护理联系。利用消费税增收部分在都道府县设立基金，促进都道府县的医疗护理事业，如病床功能的分化与合作，促进居家医疗与护理。由厚生劳动大臣制定基本方针，加强医疗与护理合作。二是修改《医疗法》，建立富有成效的地域医疗供给体制。医疗机关向都道府县报告病床的医疗功能（高度急性期、急性期、恢复期、慢性期），都道府县根据该报告制定医疗计划和地域医疗构想。在法律上明确地域医疗支援中心职能，确保医务人力。三是修改《护理保险法》，构建地域综合护理体系，公平负担护理费用。通过促进居家医疗及护理，完善地域支持事业，将上门护理及通所护理转移到地域支持事业，实现供给方式多样化。地域支持事业所需资金由护理预防给付支出，由市町村具体负责实施。特别养护老人之家只能接收居家生活困难、需要护理的中度及重度老人。进一步减轻低收入老年人的保险费负担。有一定收入的老年人需要负担20%护理费。入住护理机构的低收入老人，可以得到伙食及住宿补贴。四是明确诊疗补贴标准中的特定行为，制定新的护士研修制度。将医疗社团法人和医疗财团法人进行合并，促进这两类法人转变为非持股医疗法人。修改培养护理人才政策和护理福利士资格。
（三）颁布《医疗保险制度改革关联法》
2015年5月，颁布《医疗保险制度改革关联法》。该法第3条明确规定改革方针：一是明确规定了医疗护理的意义和基本方向；二是规定了《医疗保险法》《护理保险法》改革的基本方针；三是根据该法整合都道府县计划和市町村计划；四是整合都道府县计划、医疗计划、护理保险事业支持计划；五是确保基金事业有关事项的公正透明；六是综合确保社区医疗与护理。《医疗保险制度改革关联法》的主要内容：一是保证国民健康保险的稳定性。增加财政对国民健康保险的投入，加强国民健康保险的财政基础。2015年-2016年，每年投入1 700亿日元，2018年增加到3 400亿日元[7]。自2018年起，都道府县成为医疗保险财政运营责任主体，保证制度稳定运行。二是阶段性调整后期老年人支援金，改成全面总报酬制总报酬制是根据各医疗保险组合收缴的保险费总额，确定护理保险费负担额。按这种方式，工资较高的大企业员工参加的健康保险组合和公务员参加的共济组合负担的护理保险费高于其他组合。。三是实现负担公平。为了平衡住院治疗和居家治疗的公平，阶段性提高个人住院伙食费负担，但排除低收入者。为了避免患者集中到大医院就诊，有些特定医院要求提交介绍信，如没有就需要支付一定费用。另外，提高了计算健康保险费的标准报酬，将标准报酬由121万日元提高到139万日元。四是调整国库对各医疗保险组合的补贴费率。增加了低收入受保人参加国民健康保险组合的补贴，并且要求都道府县制定的计划要反映地域医疗构想和医疗费水平，支持受保人所做的预防保健方面的自助努力。
三、日本医疗供给制度
体系与改革内容
（一）日本医疗保险制度体系
日本医疗制度由医疗保险制度和医疗供给制度组成。1961年，日本实现了“国民皆年金、国民皆保险”，全体国民都加入医疗保险制度。医疗保险制度分为职域保险、地域保险、老年人医疗保险等三种类型。职域保险再分为雇佣者保险和自营业者保险。雇佣者保险又分为一般雇佣者保险（健康保险）和特定雇佣者保险。一般雇佣者保险的参保对象为企业在职职工，根据《健康保险法》运营实施。根据保险管理主体和参保者职业不同，健康保险分为全国健康保险协会掌管和健康保险组合掌管两种形式。中小企业员工加入全国健康保险协会掌管的健康保险，参保人数仅次于国民健康保险，约有3 500万人参保。健康保险组合掌管的健康保险是以各用人单位和行业的健康保险组合为主体承办的保险机构，全国共有1 443个健康保险组合，参保人数约3 000万人。特定雇佣者保险分为船员保险、国家公务员共济组合、地方公务员共济组合、私立学校教职员共济组合等，共有85个共济组合，参保人数约900万人。地域保险也就是国民健康保险，主要面向农民、个体经营者和无业人员，实施主体是市町村和国民健康保险组合，共有1 881个组合，参保人数约3 800万人。后期老年人医疗保险于2008年建立，原则上以75周岁及以上老年人为对象，65周岁及以上身有残疾的老人也可以成为保险对象。全国共有47个老年人医疗保险组合，参保人数约1 400万人[8]。保险费主要由国家、企业和个人三方共同负担。看病时，普通患者原则上承担医疗费的30%，学龄前儿童负担20%，70～74岁老年人承担20%，75岁及以上老年人承担10%。
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