卫生院医院感染管理制度
一、医院感染管理制度
1、建立健全医院感染管理组织(医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组)，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。
2、 医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。
3、 医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。
4、 医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
5、 医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。
6、 应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
7、 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
二、医院感染管理委员会会议制度
1. 医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
2. 医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由(医院)感染委员会主任主持，全体委员至少2/3人员参加。
3. 医院感染管理委员主要议定的事项：
(1) 根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度;
(2) 参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理;
(3) 对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见;
(4) 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评;
(5) 遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。
4. 每次会议均有记录，保存3年。
三、医院感染管理控制科工作制度
1. 在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。
2. 负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施;负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。
3. 定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。
4. 每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。
5. 每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。
6. 经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。
7. 发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告;并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。
8. 对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。
9. 对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
10. 认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平;加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。
11. 做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。
12. 加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。
四、医院感染暴发报告制度
1、 按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。
2、 医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。
3、 经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。
4、 临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。
5、 确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。
6、 医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。
7、 调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。
8、 其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。
五、医院感染监测管理制度
1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10%，漏报率低于10%。
4、 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。 5、 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6、 医院感染现患率调查实查率≧96%，医院感染现患率≦10%;清洁手术切口感染率≦1.5%。
7、消毒、灭菌效果监测
必须对消毒、灭菌效果定期进行监测;灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门;监测方法执行《消毒技术规范》;进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫生标准》。
(1)压力蒸汽灭菌
a、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。
b、化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物臵于待灭菌物品旁边进行化学监测。 c、B-D试验：每日一次。
d、生物监测：每周一次，有植入物时每锅进行生物监测;低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。
(2)紫外线
a、日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。 b、强度监测：每半年一次。
c、监测仪器每年校正一次。
(3)消毒剂
a、化学指示卡监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。
b、生物监测：消毒剂每季进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。
(4)内窥镜
a、各种消毒后的内窥镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)每季进行生物学监测，不得检出致病性微生物。
b、各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。
(5)、每月对入、出透析器的透析液进行生物学监测。
(6)、污水、污物
a、污水余氯每日2次监测。
b、每月进行粪大肠杆菌监测。
c、每月进行一次致病菌监测。
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一、门、急诊室医院感染预防与控制制度
1、急诊与普通门诊、儿科门诊分开。
2、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
3、严格执行“传染病预检分诊制度”，发现传染病人或疑似传染病患者，做好必要的隔离和消毒工作。
4、所有诊室必须设置流动水洗手设备。
5、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁。被血液、体液污染后应及时进行清洁消毒处理。
6、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗垫要一人一用一更换。
7、所有急救器材必须在灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌。
8、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒。用后立即消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。
9、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次;开启的无菌敷料罐应每日更换。
10、所有工作人员在接诊过程中，必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须洗手或卫生手消毒。
11、隔离诊室应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、器械、物品固定。隔离患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。
12、诊疗过程中产生的医疗废物，应严格按照《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运，交接、登记等工作。
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