xxxx年xx市医疗保障工作总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，深入落实习近平总书记对x、对xx、对医保工作的重要指示要求，紧扣全面建成小康社会目标任务，践行以人民为中心的发展思想，扎实开展重点工作攻坚行动，以制度建设为工作主线，做好长期护理保险、按疾病诊断相关分组付费、基金监管方式创新三项国家试点，决战医保精准扶贫攻坚、多层次医疗保障制度改革、支付方式改革三大战役，升级智慧医保信息平台、阳光医保服务平台、跨区域药械采购联盟三个平台，深入实施公共服务流程再造、“三化一型”干部培育、反“围猎”正风肃纪三项工程，办好医保惠民实事，以全民医保促全面小康，持续增进岛城人民健康福祉，为建设开放、现代、活力、时尚的国际大都市做出医保贡献。
一、突出改革创新，医疗保障体系建设走在前列
1.改革完善多层次医疗保障体系。贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，规范完善我市现行基本医保、大病保险、全民补充医保、医疗救助等保障层次，逐步与国家三重保障制度过渡并轨。实施医保待遇清单管理制度。健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度，完善困难居民医疗救助办法，研究全民补充医保大额保障制度与医疗救助制度的衔接，实施精准化、差异化保障。完善职工医保门诊共济保障机制，完善公务员医疗补助制度。
2.打造长期护理保险试点“xx样板”。持续创新发展长期护理保险制度，提高居民护理保险结算标准。完善照护需求等级评估机制。开展预防延缓失能失智工作，重点推进社区赋能工作，建设xx个“认知症友好社区”。制定长期护理保险地方标准。加强照护服务队伍建设，整合护理服务资源，助推医养健康产业发展。举办长期护理保险xx论坛。
3.扎实推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点。落地实施xx项国家医保编码标准，夯实医保信息化基础，规范病案数据质量。建立病案管理及临床医学两个专家库，制定我市DRG分组方案和费率权重测算技术标准，建立DRG分组动态维护机制。制定我市DRG付费政策及经办管理流程，开展DRG付费模拟运行和绩效考核评估。
4.深化医保支付方式改革。健全管用高效的医保支付机制，支持国家区域医疗中心建设，支持重点专科和医疗新技术发展。扩大日间手术医保支付实施范围，在符合条件的三级医疗机构全面推开。按省医保局规定落实参保人择期手术预住院期间相关门诊医疗费用纳入住院结算政策。完善医保总额预算管理办法，推进紧密型县域医共体按人头付费改革。创新社区门诊统筹和门诊大病支付政策，完善社区门诊统筹人头包干结算管理办法，在崂山区、城阳区等区（市）开展社区门诊保障制度改革试点。
5.协同推进医药服务供给侧改革。升级我市牵头的五市跨区域药品耗材采购联盟，以高值耗材为重点，扩大联合采购范围，进一步降低药品耗材价格。落实国家药品集中采购和使用工作，落实省药品集中采购和使用试点扩围工作。完善全民补充医疗保险药品和医用耗材准入管理，及时将我市创新药品和医用耗材纳入全民补充医疗保险支付范围，支持我市医药产业发展和“双招双引”。
6完善医疗服务、药品耗材价格管理制度。评估取消耗材加成调整医疗服务价格改革效果，落实医疗服务价格动态调整机制。探索建立药品、耗材及医疗服务的价格信息监测制度。有序推进药品医保支付标准设定工作，落实国家集中采购和使用试点药物的医保支付标准、城乡居民高血压糖尿病门诊用药医保支付标准。
二、突出兜底普惠，增进人民健康福祉
1.坚决打好疫情防控阻击战。落实“两个确保”要求，按规定全力做好参保患者的救治保障和定点医院的支付保障工作。协同做好疫情防控所需药品、耗材采购保障工作。对受疫情影响、面临暂时性生产经营困难的企业，实施缓缴医疗保险费政策。实施阶段性降低职工医疗保险费政策，大力支持经济社会发展。调整经办管理规定，医保服务实现“不见面”。
2.坚决打赢医保扶贫攻坚战。制定《医保扶贫攻坚落实年实施方案》，加强信息数据互通共享和动态比对，将我市脱贫继续享受政策的建档立卡、特困、低保人员全部纳入医疗保障覆盖范围。全面落实贫困人员参保补助政策和大病保险倾斜政策。按照国家和省部署，研究建立医保防贫减贫长效机制，做好与乡村振兴战略的衔接。扎实做好医保扶贫普查工作。
3.健全完善稳健可持续的筹资运行机制。适当提高居民医保财政补助标准和待遇水平，居民医保财政补助标准每人每年提高xx元。适当提高二档成年居民在社区定点医疗机构发生的普通门诊医疗费、高血压糖尿病门诊用药报销比例、门诊统筹限额。落实全民参保计划，确保医保征缴业务平稳过渡，提高征缴网办水平，推进延伸服务。推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施。
4.落实国家医保目录管理改革任务。及时修订我市药品目录，将国家医保目录增补的药品纳入医保支付范围，将符合条件的重大疾病用药纳入特供范围，实施医院和特供药店双渠道供药。研究制定我市治疗性医院自制剂的医保评审操作规程。
5.提高特定群体精准保障水平。落实《x省居住证》持有人参保享受我市医保待遇政策。加强特殊困难群众医疗保障。扩大高血压、糖尿病门诊统筹药品目录范围，对慢性病患者实施长处方政策，提高慢性病患者保障水平。
三、突出智能监管，维护医保基金安全
1全面推进医保基金监管方式创新国家试点。引入第三方专业力量，增强基金监管力量。建立相关考核制度，加强对第三方监管团队的培训和管理。
2.深化打击欺诈骗保专项治理。落实属地监管责任，组织市、区（市）两级医保部门及第三方力量，综合运用智能监控、交叉检查、飞行检查等方式，对重点医药机构开展监督检查，同步向经办机构和第三方承办机构延伸。建立多部门联动机制，积极构建与公安机关的查处和移送机制。
3.健全基金监管长效机制。加强执法稽查队伍建设，开展执法规范和业务提升集中培训。出台定点医药机构医保信用管理办法。落实欺诈骗保行为举报奖励制度，加大举报线索查办力度。做好“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月有关工作，公开曝光典型案例，指导定点医疗机构开展自查自纠。强化医保经办内控管理。组织施行医保执法“双随机、一公开”抽查制度。
四、突出流程再造，优化医疗保障公共管理服务
1.构建阳光医保服务平台。全面减权放权授权，推进服务权限扁平化，动态调整权责清单。推进医保公共服务标准化，实施统一的医保公共服务事项和办事指南，大力推行全市通办。拓展“秒办”服务事项，推行容缺受理服务。制定医保工作站管理办法，社区医保工作站达到xxx家以上，稳步推进医保服务事项下沉到医保工作站受理。
2.推进医保信息平台建设。按国家局、省局统一部署，全面启动医保信息平台建设，统筹推进医保智能监控系统建设，落实建设资金，年底前完成一期建设。完成医保信息业务编码标准信息维护工作，做好信息编码落地应用。建设医保信息综合分析体系。拓展医保大数据分析应用。按季度开展医保基金运行情况分析。建设“互联网+医保”智慧服务大厅，xxx%的医保公共服务事项可以“不见面办”。全面推广医保电子支付凭证。建立门诊大病资格准入集中审核平台，门诊大病证实现电子化。意外伤害审核复审实现“零跑腿”。
3.拓展异地就医联网结算范围。年底前基本实现住院定点医院全覆盖。按照省医保局部署，推进省内异地门诊慢性病联网结算，扩大门诊慢性病定点机构覆盖范围。扩大医保个人账户省内异地刷卡结算医药机构范围。做好医保关系跨统筹地区转移接续工作。
4.加强定点机构协议管理。修订住院定点、社区定点、门诊定点医疗机构服务协议，规范协议框架和基本内容。完善定点医药机构考核机制，明确违约责任条款，规范医疗机构的医疗服务行为。
五、突出党的领导，提高医保治理能力
1.强化政治建设。学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九届四中全会精神，巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，把党的全面领导落实到医保工作各方面、各环节。用好“学习强国”等学习教育平台，着力抓好理想信念、爱国主义、核心价值观等专题教育。扛牢意识形态工作责任。
2.夯实组织基础。党建和业务工作同谋划、同部署、同推进、同考核，全面加强基层党组织建设和党员队伍建设。举办党支部书记培训班，修订党建考核办法。深入推进“合格支部、过硬支部、示范支部”三级联创工作，积极选树示范支部。严格落实“三会一课”制度、组织生活会制度和党建述职评议等制度。扎实开展主题党日活动。做好生活困难党员救助帮扶工作。
3落实省委“重点工作攻坚年”部署。制定全局重点工作攻坚创新方案，组成攻坚专班，夯实责任，挂图作战，系统集成、协同高效推进重点攻坚创新任务深入落实。认真开展“我爱xx、我有不满、我要说话”民声倾听主题活动，加大新闻宣传和政务公开力度，畅通民意表达渠道，围绕社会关切加强舆情引导回应，确保不发生重大信访和舆情风险。深入开展“走好新时代的群众路线”专题调研活动，建立与定点机构、药企等的对口联系机制，在一线解决群众关心的难点堵点问题。
4.锤炼“三化一型”干部队伍。深入实施干部素质能力提升三年规划，培育打造一支忠诚、干净、担当的高素质医保干部人才队伍。丰富培训形式和培训内容，实现人员培训xxx%全覆盖。搭建干部素质能力提升平台，畅通职务、职级两个晋升通道，树立正确用人导向。组织轮岗挂职交流，争取外出挂职锻炼机会，促进干部成长为多面手。
5.实施反“围猎”正风肃纪工程。抓好党规党纪和经常性纪律教育，开展各类警示教育活动。准确运用监督执纪“四种形态”，特别是第一种形态，对党员干部中出现的苗头性、倾向性问题，及时谈话提醒。组织开展岗位廉政风险评估，排查各类廉政风险隐患，完善《岗位廉政风险管理办法》。逐级签订《党风廉政责任书》，组织人员参加德廉考试，强化党员干部廉洁自律意识。
6.加强典型示范引领。搭建“医保大讲堂”和成果共享交流平台，扎实开展“述理论、述政策、述典型”。发现、总结、推荐在工作中涌现出来的先进典型，评选表彰一批优秀共产党员、优秀党务工作者和先进基层党组织。加强机关文化建设，发挥工青妇组织功能，组织开展政策进社区、健步行、特色党课等各类特色文化活动和志愿服务活动，打造机关党建品牌。在局网站增设机关党建栏目。
7.强化法治建设和绩效管理。建立完善医保法制规则体系，印发《xx市医疗保障局法制建设规则手册》，编发《xx市医疗保障政策汇编》，制定公职律师管理办法和实施方案，建立公平性竞争联合审查制度等。高质量编制我市医疗保障“十四五”规划。科学编制绩效目标，强化医保专项预算执行和绩效目标完成情况“双监控”。制定医保专项资金预算绩效管理工作规程，建立完善事前、事中、事后全过程预算绩效管理新体系。
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