篇一：医疗机构设置选址报告
医疗机构设置选址报告
麦盖提县克孜勒阿瓦提乡卫生院：
本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医
疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《武威市医疗机构设置条件》的要
求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：
拟设置医疗机构名称： 麦盖提县克孜勒阿瓦提乡卫生院；
拟设置医疗机构地点：麦盖提县克孜勒阿瓦提乡
一、机构选址的依据： 《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及
《喀什地区医疗机构设置条件》的要求，符合收成乡区域卫生规划。
二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：
距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心200米内无卫生
院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为民营医疗机构，为
周边居民提供基本的诊疗服务。
三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：
相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生
要求
四、选址建筑面积和使用面积：
建筑面积19796.8平方米，使用面积1820平方米，可满足开展正常诊
疗工作的需要。
报告单位（签章）： 麦盖提县克孜勒阿瓦提乡卫生院
报告人（签名）：阿布都日西提报告日期：2011 年10月27日
篇二：设置医疗机构医院、门诊部或诊所申请报告
医疗机构设置申请报告
一、申请单位名称：***眼科诊所
法定代表人：***
身份证号码：2301234567890
二、注册地址：
诊所地址：******区********DY幢210室
三、出资情况：
***眼科诊所是***个人全资投资，隶属******区卫生和计划生育局下辖管理的个人专科诊所。
四、申请人基本情况：
***，生于1981年2月，2004年6月毕业于温州医学院临床医学眼视光学专业，先后取得执业医师初级资格证书与执业医师中级资格证书，并注册执业范围眼耳鼻咽喉科专业。曾工作于***眼科医院、***第一人民医院、****眼科医院、****中心。医治患者数万人，有着丰富的临床实践经验。
五、开展医疗项目及定编人员：
***眼科诊所是集眼病预防、保健、医疗及健康教育为一体的专科诊所，诊所是为患者提供门诊诊断和治疗的医疗机构，不设住院病床，只提供易于诊断的常见病和多发病的诊疗服务。现职工2人，眼科主治医师1名，护士1名。
六、主要医疗设备：
按《医疗机构基本标准》的要求及眼科诊疗常规技术的要求配备：
裂隙灯显微镜1台、角膜地形图1台、电脑验光仪1台、综合验光仪1台、电脑焦度计1台、接触性眼压计1台、眼底镜1把、检影镜1把、视力表2个、瞳距仪1台、验光插片箱1套、温湿度调控设备（空调）2台、身高体重测量称尺1台、体温表1个、诊桌诊椅各1张、纱布罐1个、诊察凳1张、听诊器1个、血压计1个、压舌板、药柜1组、紫外线消毒灯6盏、污物桶6个、高压灭菌设备1套、处置台、氧气瓶1套、开口器1个、牙垫1套、口腔通气管1组、人工呼吸器1个及相关眼科门诊所需其他附属器械等。
七、拟设诊所所在辖区人口、经济和社会发展情况
拟设诊所位于******区***东中段（宾虹广场2楼），****与***东路交叉口处，属***街道管辖区域，南有***小学（***附小），北面银泰天地百货，西临******货。诊所主要覆涉***街道南部，区域人口3万左右，周围遍布各大商场、超市、办公写字楼及多个居民区，属******地块经济中心和人口居住工作密集所在位置。
八、拟设诊所服务方式和时间
服务方式：主要以门诊、健康教育、预防保健为主；急诊出诊、家庭病房为辅。
服务时间：24小时门诊。
申请人：
日期：年月日
篇三：设置医疗机构医院、门诊部或诊所选址报告
医疗机构设置选址报告
***市***区卫生和计划生育局：
本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构
管理条例》、《医疗机构基本标准》规定，现已选好执业地址，选址情况报告如下：
拟设置医疗机构名称：***眼科诊所 ；
拟设置医疗机构地址：***市***区后街宾虹广场DY幢210室街。
一、机构选址的依据：
《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》规定以及《***市
医疗机构设置条件》的要求，符合***市医疗机构设置规划。
二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：
距离本地址300米内无国有医院与社区卫生服务中心，500米内
无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立
医疗机构的补充，为周边居民提供基本的眼科诊疗服务。
三、选址与周围托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位布局
的关系：
相邻50米内无托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位，符
合卫生要求。
四、选址建筑面积和使用面积：
建筑面积166.85平方米，使用面积90平方米，可满足开展眼科
诊疗工作的需要。 报告单位（签章）：
报告人：
报告日期： 年月 日
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