篇一：医疗机构设置可行性报告
医疗机构设置可行性报告
1、基本情况：
申请人姓名 ××× ，性别 × ，年龄×岁，医师级别 执业医师 ，职称 医师 ，执业类别： 口腔 ，专业口腔科。
身份证号码：××××××××××××××××××。
选址：××市×××街×××号。拟设机构名称 ×××牙科诊所 ，服务方式 门诊服务 。
2、拟设医疗机构法定代表人（负责人）个人专业履历：
从2001年5月起在×××老年医院口腔科工作，现已辞去该医院工作，自行开办牙科诊所。
3、所在地周围人口概况、医疗机构（医院、社区卫生服务机构、诊所）分布情况，医疗服务需要分析。
所选地点周围住宅小区居民、外人人员等1.5万人，该址周围500米范围内无国有医院和社区卫生服务中心，100米内无社区卫生服务站，只有中医门诊部1家。居民口腔常见病，多发病的诊疗半径较园。对开展口腔基本医疗及预防保健服务有较强烈的需求。本人认为在此开设一家口腔诊所是可行的。
4、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响： 本诊所开设后可为周围500米范围内的居民和流动人口提供基本的口腔医疗服务，可作为国有医疗机构、社区卫生服务机构诊疗工作的必要补充。
5、拟设医疗机构仪器、设备配备情况：
按《医疗机构基本标准》的要求及内科诊疗常规技术的要求配备：光
固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备、氧气瓶、开口器等急救设备等。
6、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信证明： 资金来源主要自筹，预计投入约8万元，其中固定资产（含房屋及装修）约5万元，流动资金3万元。可提供银行出具的存款证明。
7、拟设医疗机构人员情况（包括医师、护士、检验、药剂人员）：
设置单位（签章）：××牙科诊所
申请设置人：××× 申请日期：年 月 日
医疗机构设置选址报告
×××卫生局：
本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》规定，现已选好执业地址，选址情况报告如下：
拟设置医疗机构名称： ×××牙科诊所 ； 拟设置医疗机构地址：××××街××号。 一、机构选址的依据：
《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》规定以及《×××医疗机构设置条件》的要求，符合×××医疗机构设置规划。
二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：
距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的内科诊疗服务。
三、选址与周围托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位布局的关系：
相邻25米内无托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位，符合卫生要求
四、选址建筑面积和使用面积：
建筑面积75平方米，使用面积60平方米，可满足开展口腔诊疗工作的需要。
报告单位（签章）：×××牙科诊所 报告人：×××
报告日期：2011年12月26日
篇二：医疗机构设置选址报告
医疗机构设置选址报告
麦盖提县克孜勒阿瓦提乡卫生院：
本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医
疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《武威市医疗机构设置条件》的要
求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：
拟设置医疗机构名称： 麦盖提县克孜勒阿瓦提乡卫生院；
拟设置医疗机构地点：麦盖提县克孜勒阿瓦提乡
一、机构选址的依据： 《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及
《喀什地区医疗机构设置条件》的要求，符合收成乡区域卫生规划。
二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：
距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心200米内无卫生
院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为民营医疗机构，为
周边居民提供基本的诊疗服务。
三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：
相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生
要求
四、选址建筑面积和使用面积：
建筑面积19796.8平方米，使用面积1820平方米，可满足开展正常诊
疗工作的需要。
报告单位（签章）： 麦盖提县克孜勒阿瓦提乡卫生院
报告人（签名）：阿布都日西提报告日期：2011 年10月27日
篇三：医疗机构设置选址报告
医疗机构设置选址报告
民勤县卫生局：
本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医
疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《武威市医疗机构设置条件》的要
求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：
拟设置医疗机构名称： 民勤县三雷镇罗生科诊所； 拟设置医疗机构地点：民勤县文化广场（出租屋）
一、机构选址的依据： 《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及
《武威市医疗机构设置条件》的要求，符合收成乡区域卫生规划。
二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：
距离本地址300米内无国有医院和社区卫生服务中心100米内无卫生
院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为民营医疗机构，为
周边居民提供基本的诊疗服务。
三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：
相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生
要求
四、选址建筑面积和使用面积：
建筑面积80平方米，使用面积60平方米，可满足开展正常诊疗工作
的需要。
报告单位（签章）： 民勤县三雷镇罗生科诊所
报告人（签名）：罗生科报告日期：2011 年6月15日
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