篇一：院感整改报告
医院感染管理整改报告
2014年9月29日，专家对我院的医院感染管理进行评审验收中，存在的问题（反馈会上通报）：
1、科室设置：院感科未独立设置，无专职人员进行医院感染管理；
2、 医护人员培训：院感培训不全面，专职人员及医护人员院感培训欠缺；
3、院感制度:医院感染管理制度的制定不切合实际，无实际管理效果；
4、防护措施制定不全面，缺乏相关演练，微生物检测标本送检意识差；
5、未设置传染病预检分诊点；
6、医院无独立设置的营养科。
现场检查中：
1、手卫生设施配备不全面，无干手用品，无干手设施。
2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。
3、临床科室院感小组院感监控人员职责不清，工作落实不到位。
整改措施：
1、按照二级医院评审标准，独立设置医院感染管理科，配备专职人员进行医院感染管理工作。
2、加强医护人员院感知识培训，专职人员每年参加省、市
级院感继续教育培训班，了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。
3、落实医院感染管理核心制度，结合医院实际情况修定医院感染管理制度，并作好工作计划，落实制度，作好检查反馈持续改进，全面搞好医院感染管理工作。
4、结合糖尿病专科医院特色，制定皮肤软组织感染防控措施等，并组织HTTP://m.CSMAYI.CN/好演练。与安阳市第六人民医院检验科签订微生物监测协议，作好医院环境、物表，手卫生等监测，提高临床感染病例微生物送检率。
5、在门诊大厅设置传染病预检分诊处，配备专职人员作好预检分诊、登记工作。
6、引进人才，设置营养科，作好糖尿病饮食管理工作。
7、完善手卫生设施，增加干手设备，加强培训提高医务人员手卫生依从性、正确率。
篇二：院感工作自查整改措施
清远市新
城医院
院感工作整改措施
一、规范无菌物品的消毒
1. 按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量； 2. 规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；
3. 取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，
一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。
二、规范消毒液的使用和配制
各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。
三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间
1. 2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。
2. 一次性无菌用物开包必HttP://m.CsmaYi.Cn/须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭
菌。
3. 各类灭菌容器及瓶每周更换2次。
4. 1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。
5. 高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标准、规范。 6. 治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月
监测一次，均有记录。
7. 每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。
四、加强重点部门的管理
1. 规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；
2. 注重病区的终末消毒；
3. 注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排； 4. 进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1. 重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。 2. 进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1. 对医务人员进行相关知识的培训。
2. 如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理
1. 进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识
（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）； 2. 防止医疗废物外泄； 3. 加强污水余氯的监测。
附件：医院感染管理质量检查标准
医院办公室 二○一二年十二月一日
审批：制订：办公室2012年12月1日
医院感染管理质量检查标准
篇三：院感工作自查整改措施
院感工作自查整改措施
一、规范无菌物品的消毒
1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；
2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；
3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的） 要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；
二、规范消毒液的使用
内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。
三、严格掌握物品的消毒时间
1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。
2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：
（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；
（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；
（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
四、加强重点部门的管理
1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；
2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；
3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。
2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1、对医务人员进行相关知识的培训；
2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理
1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；
2、防止医疗废物外泄；
3、加强污水余氯的监测。
八、加强手卫生，
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