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艾滋病病人死亡因素研究

来源:免费论文网 | 时间:2018-03-29 09:33:22 | 移动端:艾滋病病人死亡因素研究

艾滋病病人死亡因素研究 本文关键词:艾滋病,病人,因素,死亡,研究

艾滋病病人死亡因素研究 本文简介:摘要:目的探讨血液透析艾滋病(AIDS)病人死亡的相关因素。方法收集南宁市第四人民医院2011年6月至2015年12月血液透析AIDS病人透析前的基线资料,并随访至2016年12月,采用kaplan-meier(KM)法对生存率进行估计,使用COX模型进行危险因素分析。结果共收集78例血液透析AID

艾滋病病人死亡因素研究 本文内容:

摘要:目的探讨血液透析艾滋病(AIDS)病人死亡的相关因素。方法收集南宁市第四人民医院2011年6月至2015年12月血液透析AIDS病人透析前的基线资料,并随访至2016年12月,采用kaplan-meier(KM)法对生存率进行估计,使用COX模型进行危险因素分析。结果共收集78例血液透析AIDS病人,透析6个月的生存率为85.81%,12个月生存率为64.54%,24个月生存率为51.71%。单因素COX分析发现,透析前尿素氮、体质指数(BMI)、血压、血清白蛋白、血红蛋白、抗病毒治疗是病人不同时期死亡的相关因素。Schoenfeld’sglobaltest发现尿素氮与生存时间存在交互作用(t=7.08,P<0.01)。多因素COX模型分析发现,高血压是病人全随访期死亡的危险因素,而HAART、高血清白蛋白、正常体重、超重或肥胖则是保护因素,高尿素氮是病人死亡的危险因素。尿素氮与时间交互项亦有统计学意义(β=-0.01,P<0.01)。结论该地区维持性血液透析的AIDS病人生存率较低,掌握病人死亡的相关因素对其生存期的预判、透析过程中的管理具有重要意义。

关键词:血液透析;艾滋病病人;死亡;相关因素

随着高效抗反转录病毒治疗(HAART)的推广,艾滋病(AIDS)病人的存活期不断延长。然而,寿命的延长和年龄的增加,使AIDS病人不断面临一些非艾滋病相关疾病,包括肾脏疾病。一些研究[1-2]表明,在艾滋病病毒(HIV)感染者中,约7.03%~16.8%存在慢性肾脏疾病(Chronickidneydisease,CKD)AIDS病人肾脏损害的病因包括HIV特异性和非特异性病因[3]。肾脏损伤尤其是终末期肾病的病人往往需要维持性血液透析(Maintenancehemodialysis,MHD)。国外的研究指出[4],即便在HAART普遍可及的今天,维持性血液透析AIDS病人的生存率仍低于非AIDS病人。目前,国内对于MHD-AIDS病人的生存率及影响因素的研究报道较少。本次研究收集了南宁市第四人民医院2011-2015年接受维持性血液透析的AIDS病人生存数据,并对其全死因死亡的相关因素进行分析,现将结果报告如下。

1对象与方法

1.1对象2011年6月至2015年12月,在本院进行维持性血液透析的AIDS病人。入选标准:1)透析龄≥3个月;2)蛋白印迹试验(WB)确证为HIV-1感染,并根据《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》(WS293-2008)诊断;3)符合慢性肾脏疾病的诊断标准并符合血液净化治疗指征;4)年龄≥18岁。排除标准:1)因急性肾衰竭行血液透析;2)存在严重心力衰竭、急性心肌梗死等病情危重的住院病人。本研究通过了南宁市第四人民医院医学伦理委员会批准(编号:四医院科伦审〔2016〕01号文)。研究前所有病人均签署知情同意书。1.2方法1.2.1资料收集收集病人透析前的人口学变量、基础疾病、机会性感染、血生化指标及体质指数(Bodymassindex,BMI)等资料,记录病人维持性透析开始时间、死亡时间及死因,其中高血压的诊断标准参照《中国高血压防治指南第三版》,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。根据《成人体重判定(WS/T428-2003)》对BMI进行分类,包括体重过低(BMI<18.5)、正常体重(18.5≤BMI<24.0)、超重及肥胖(BMI≥24.0)。1.2.2透析方法所有病人均为标准碳酸盐透析,采用美国箭牌深静脉留置单针双腔导管为病人建立静脉血管通路或动静脉内瘘。透析器膜面积为1.5m2,使用德国贝朗血滤机和费森尤斯的4008B血透机。透析治疗方法为每周3次,其中两次为血液透析治疗,一次为血液透析滤过治疗,每次4小时,每月行血液灌流两次。血流量为200~250mL/min,碳酸氢盐透析液流量为500~600mL/min,抗凝采用低分子肝素钠2500~5000单位抗凝治疗,有明显出血或肝损严重则采用无抗凝剂治疗。1.2.3随访观察以病人开始维持性血液透析的时间为观察起点,以病人死亡时间为观察终点,研究终止时间为2016年12月31日,超过终止时间未出现结局的病人或在观察期内丢失的病人作为截尾数据。本次研究以病人全死因死亡作为结局,并记录病人从观察起点至结局或截尾的时间。1.3统计学分析对病人基线人口学、临床及实验室指标进行统计描述,采用Fisher确切概率法比较不同时段死因分布。应用乘积限法(Kaplan-Meier,KM)对中位生存时间进行估计并绘制生存曲线。采用单因素COX比例风险回归模型对6个月内死亡、12个月内死亡和全随访期内死亡的相关因素进行分析,不同时段内效应值(hazardratio,HR)改变的因素,提示不满足比例风险假设(即存在因素与生存时间的交互作用)。采用Schoenfeld’sglobaltest[5]对存在时间交互作用的变量进行筛选,单因素分析中P<0.05及存在时间交互项的变量进入多因素COX模型,模型[6]为H(t)=H0(t)×Exp(βX+γXt),γ为交互项回归系数,t为生存时间。资料录入采用Ex-cel2003软件,统计分析采用SAS9.2软件。

2结果

2.1一般资料共纳入维持性血液透析的AIDS病人78例,其中男性占78.21%(61例),平均年龄(53.85±12.57)岁,62.82%(49/78)接受HAART,平均BMI为(21.42±3.71);其他实验室指标见表1。2.2生存率本次调查随访总人年数为118.63人年,最短3.63个月,最长58.83个月,平均每例随访1.52人年。随访期内3.85%(3/78)的病人丢失,48.72%(38/78)的病人死亡,死亡密度为32.03/100人年。病人中位生存时间为24.27个月,采用寿命表法估计,维持性透析后6个月生存率为85.81%,12个月生存率为64.54%,24个月生存率为51.71%,36个月生存率为45.97%(图1)。2.3死因构成死亡的38例病人中,≤6个月占28.95%(11/38),6-12个月占42.11%(16/38),>12个月占28.95%(11/38)。首位死亡原因是感染,占52.63%(20/38),其次为心脑血管疾病26.32%(10/38),其他死因占21.05%(8/38)。1-6个月、6-12个月、>12个月死亡的病人,死因构成均以感染为首位(表2),差异无统计学意义(FisherP=0.31)。2.4不同时期内死亡的COX单因素分析透析前尿素氮水平是病人6个月内死亡的危险因素。BMI、血压、血清白蛋白等因素与病人12个月内死亡相关。正常体重、超重或肥胖、HAART、高血红蛋白、高血清白蛋白是病人全随访期内死亡的保护因素,而高血压则是全随访期死亡的危险因素,详见表3。2.5因素与生存时间的交互作用单因素分析提示,部分变量的效应(HR值)可能随着随访时间的延长而改变,即存在与生存时间的交互作用,采用Schoenfeld’sglobaltest,发现尿素氮(t=7.08,P<0.01)与生存时间存在交互作用,而高血压(t=-0.74,P=0.46)、BMI(t=1.40,P=0.17)、HAART(t=1.10,P=0.28)、血红蛋白(t=1.02,P=0.32),血清白蛋白(t=1.13,P=0.26)与生存时间均无交互作用。2.6含时间交互项的COX多因素分析单因素分析中P<0.05的变量及尿素氮*生存时间的交互项进入多因素COX模型见表4。结果发现,高血压是病人全随访期内死亡的危险因素,而HAART、高血清白蛋白、正常体重、超重或肥胖则是保护因素。高尿素氮是病人死亡的危险因素,其与时间的交互项亦有统计学意义。

3讨论

研究发现,艾滋病病人维持性血液透析6、12、24个月的生存率与Atta[4]的结果类似,但低于西班牙[7]的一项队列研究。生存率的差异可能由于研究人群、经济水平、医疗保障和医疗救治水平等因素导致,同时也体现了病人危险因素暴露水平的差异。此外,研究发现,在维持性血液透析的艾滋病病人中,死因以感染多见,且不同时段死亡的病人均以感染为首位死因。此研究结果与Tourret等[8]研究相似,说明在透析期内的任何阶段,控制感染对于艾滋病病人尤为重要。本研究发现,尿素氮与生存时间存在交互作用,因此采用依时COX模型,引入时间交互项,可有效分析变量效应值随时间的变化特征[6]。有研究[9]指出,血中尿素的浓度除了受肾小球滤过和肾小管重吸收的影响外,还受到蛋白摄入、组织蛋白分解、容量状态和部分药物的影响,因此血尿素氮并非肾损伤的特异性指标。但在急性肾衰病人中,学者[10]发现,透析前高尿素氮是病人60天内死亡的危险因素。而在一项长达11年的队列研究中,过低或过高的血尿素水平均是病人死亡的危险因素。作者指出,血尿素过低提示病人可能存在营养不良,过高则导致尿毒症中毒[11]。本研究发现,尿素氮与时间的交互项回归系数为-0.01,意味着其危险效应随生存时间的延长而减小,约9个月后危险效应消失。结合上述研究,提示尿素氮与营养摄入相关的保护作用需要相对长的时间才能体现,而尿素氮的危险效应可能归因于病人对尿毒症毒素的不耐受并导致其在透析相对早期死亡。高血压是维持性血液透析病人的常见并发症,病人由于容量负荷增加、肾素-血管紧张素系统和交感神经系统过度激活以及透析过程中血流动力学紊乱等原因引起高血压[12]。Agarwal等[13]学者总结了1989-2003年发表的关于透析病人血压与死亡关联性的研究,大部分新发队列研究发现,高血压是病人死亡的危险因素。其中一项队列研究表明,病人透析死亡率正常血压组<高血压控制组<高血压未控制组,且有统计学差异[14]。本研究亦发现,透析前高血压的病人死亡风险是对照的2.74倍。然而,近年来一些观察性研究却发现,高收缩压对病人的存活更有利[15],目前血压与病人预后的关系仍存在较大争议。由于缺乏大样本的随机对照试验,改善全球肾脏病预后组织并未制定透析病人的血压控制标准,而国内《血液净化标准操作规程》推荐[16],对于血压和容量状态控制较好的病人,建议透析前血压低于140/90mmHg。血清白蛋白作为一个营养和炎症指标,已经被许多研究证明与透析预后相关。Meta分析发现[17],低血清白蛋白(<3.5g/L)死亡的发生风险是对照组的1.8倍。而在维持性血液透析的HIV感染者中,At-ta等[4]的研究发现,基线血清白蛋白水平与病人全死因死亡相关。本研究也表明,血清白蛋白每升高1g/L,艾滋病病人透析死亡的风险下降9%。BMI与维持性透析病人生存期的关系多呈现“逆流行病学现象”,即高BMI的透析病人往往更具有生存优势[18]。本研究亦发现,透析前正常体重、超重或肥胖的AIDS病人死亡风险均显著低于体重过低组。Kalantar~Zadeh[19]认为,“逆流行病学现象”可以从几方面解释:(1)肥胖病人更易耐受某些药物对血流动力学的改变;(2)脂肪组织产生的可溶性TNF~α受体可以中和肿瘤坏死因子的不良生物学作用;(3)肥胖导致的心血管事件需要相对较长的时间,而短期内营养优势更利于病人存活;(4)BMI过低的病人更易受营养不良———炎症综合征的影响。国外研究表明[20],维持性血液透析并发贫血的病人发生心脑血管意外、感染以及住院的风险明显增高。KDIGO也建议定期监测透析病人的血红蛋白含量,并及时纠正贫血。病人血红蛋白含量容易受感染、微炎症状态影响,同时与转铁蛋白、血清白蛋白等营养指标相关[21]。本研究多因素分析中并未发现基线血红蛋白与透析病人死亡的相关性,可能由于尚存在与感染、营养等指标相关的混杂因素未进行调整。有研究[22]指出,HIV维持性血液透析生存率的提高得益于HAART的应用。本研究显示,抗病毒治疗的病人透析死亡风险下降62%。临床上一些基层医生考虑到抗病毒药物对肾功能的损害而停用,然而美国感染病学会临床指南[23],在CKD及终末期肾病的HIV感染者中应尽早使用抗病毒治疗以降低目标人群的死亡率,并监测病人的肾小球滤过率,在不影响治疗的情况下替换某些具有肾毒性的药物。本研究对象多来自各县区转诊的病人,接受抗病毒治疗的比例仅为62.82%,因此提高HAART的比例是目前改善本地区AIDS病人维持性血液透析生存率最有效的手段。

作者:苏春雄 兰玲鲜 黄金萍 黄瑞芬 单位:广西艾滋病临床治疗中心 南宁市第四人民医院血液净化科


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