篇一：医保考评及处罚制度
医保考评及处罚制度
为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制定如下考评奖罚制度：
1、无医保病人住院知情同意书，自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款50元，同时承担病人及医保不能报销和支付的费用。
2、特殊检查（如CT）、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用。
3、药品费占医疗总费用的比例不能超过有关规定， 超标者每例罚款100元。
4、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款200元，同时承担病人及医保不能报销和支付的费用。
5、抗生素使用合理：不合理使用药效相同的药物者及同时不合理使用两种或两种以上昂贵抗生素，每例罚款50元。
6、出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款100元（出院带药标准：急性病不超过3天量，慢性病最多不超过4周量）。
7、意外伤害未经县医保局审批纳入了医保的病人，每例罚款50元，同时承担病人及医保不能报销和支付的费用。
8、住院病人满意度调查<85%，罚款100元。
9、将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保范围，每例罚款200元，并由相关科室及个人负担该病人住院总医疗费。
10、科室医生违反以上规定时，科主任也承担同样责任。
篇二：城镇职工基本医疗保险违规行为处理规定
城镇职工基本医疗保险违规行为处理规定 根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险稽核办法》（劳动和社会保障部令第16号）有关规定，结合集团公司实际，决定对违规使用医疗保险卡的参保人员、医疗机构和相关工作人员处理规定如下：
一、参保单位有下列行为之一的，将采取强制措施追缴违规金额，根据情节轻重处以违规额1至3倍罚款，暂停使用医疗保险卡1至3年。由此引发的一切后果由持卡人承担，情节严重者移交司法机关处理。
(一) 持卡人擅自将自己的医疗保险卡转接给他人使用，或者使用他人医疗保险卡造成医保基金损失的。
(二) 倒卖医保用药谋取不正当利益的。
(三) 以欺骗胁迫等手段重复开药，超量开药的。
（四）冒名住院、挂床住院骗取医疗保险基金的。
（五）其他违规违法行为造成医疗保险基金损失的。
二、医务人员或相关工作人员不严格执行诊疗规范和有关医保政策规定，或者串通病人违规使用医疗保险卡谋取不正当利益造成医疗保险基金损失的，根据情节轻重给予暂停处方权、调离工作岗位，开除公职等处罚。
三、定点医疗机构如有提高收费标准、增加收费项目将不属于支付范围的医疗费列入医保基金支出、不验证导致冒名住院或冒名开药的、不因病施治、超量开药、串换药品（医疗服务项目）等违规行为，造成医疗保险基金损失的，将处以违规基金5至10倍罚款，并追究直接主管人员和其他责任人员的相关责任。
四、任何单位和个人均有权以信函、电话、当面陈述等方式对各种违规行为进行举报，对提供线索者，一经查实，予以奖励。
举报电话：
阳煤医统中心：7070374 7072910
阳煤武装保卫部（综治办）：7073178 7076735
洪桥派出所：7080110 7072110
阳煤总院：7073184 阳煤二院：7053329 阳煤三院：7036070
阳煤集团医疗基金统筹中心
阳煤武装保卫部（综治办）
2013年11月19日
二矿医院《医院投诉管理办法》实施方案
为加强我院投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，保障医患双方合法权益，根据卫生部、国家中医药管理局制定的《医院投诉管理办法（试行）》之规定，制定我院《医院投诉管理办法》实施方案。
一、医院投诉管理办公室设在医务科
管理小组成员：
组 长：王卫平
副组长：王文锐 高睿哲
成 员：李喜玉 彭惠芳 代林彦 赵新英 胡忠祥
阎桂林 李美珍 周彦梅 李 惠 张素红 高向军 刘巧玲 马 泉 钱海敏 姚金田 李惠民 荆瑞田
二、投诉管理部门职责:
（一）统一受理投诉，然后根据投诉内容交各相应职能部门具体办理；
（二）调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人；
（三）组织、协调、指导全院的投诉处理工作；
（四）定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。
三、投诉工作分管领导：王文锐
办公室电话：7022832 手机：15635322311
四、医患关系办公室（设在医务科）负责人：彭惠芳
具体负责工作日期间接待工作。
办公室电话：7022156 手机：15635322303
五、双休、节假日期间总值班受理投诉举报。
办公室电话：7022239
通知
为维护正常的医疗秩序，保障全体参保人员的医疗公平，我中心对门诊患者超额开卡业务做如下规定：
1、 从即日起，所有开卡人员原则上必须是本人持医疗磁卡、诊疗手册和处方办理，如患者本人因病确实须由代办人办理的，代办人还需出具本人和代办人身份证及就诊医院的代办证留底备案。
2、 医疗磁卡要自管自用，一旦发现出借医疗卡或其他违规骗保的行为，我中心将给予参保人员1-3年停卡处罚，其不合理支
出和停卡期间发生的医疗费一律由本人承担。
阳煤集团医疗基金统筹中心
2013年11月26日
篇三：医保违规处理制度(3)
医疗保险工作违规处理制度
为加强基本医疗保险工作管理，防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题，确保基本医疗保险基金安全，制度正常运转，结合国家、省、市政策规定和我院实际，就违反基本医疗保险制度的行为，经医院党委讨论研究，特制定本处理办法：
一、工作人员有下列行为之一者，按违规行为发生额为基数，处以20%至100%的罚款。
1、相关科室工作人员知道就诊人员系冒名的非参保人员，不制约，不举报，仍为冒名者提供方便，帮助冒名者套取医疗保险基金的。
2、医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正，默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的。
3、对发出的通报批评或指出存在的问题，不是积极采取措施查找存在问题的根源，而是以种种理由搪塞不整改，或整改效果不明显的。
4、有关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料，并以本医院的名义向县医疗经办机构出具伪证的。
5、治疗医生利用工作之便，为非参保人员患者搭车开药，并将搭车开药的费用加入参保患者的医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品的。
6、治疗医生在收治参保患者时，开人情处方、大处方，不按基本医疗政策规定限量用药，或在使用乙类和自费目录药品时事先未征得患者及亲属同意签字擅自使用，与患者及其亲属发生费用负担纠纷的，或使用与本疾病无关的药品的，虚开药品为患者减门坎费的，或未做
药敏试验，盲目给患者使用大剂量、多项抗生素并用，或不执行基本医疗用药要求，直接使用限病种抗生素和高档抗生素，仅抗生素费用一项超过双方协议约定比例的。
7、治疗医生向参保患者极力推销使用进口或高档医疗器材，诱导患者医疗消费，或与患者及亲属一道故意拖延办理出院手续，有意套取医疗保险基金的。
8、有关科室默许参保患者挂床治疗的。
9、诊所有关工作人员忽视国家物价政策及基本医疗保险政策规定，擅自分解收费项目和重复收费或超标准收费，套取医疗保险基金的。
三、有下列行为之一者，在点名通报批评的同时，除全部追回套取的医疗费用外，并按套取金额数的3至5倍处以违约金，直至取消有关科室收治医保病人资格。有关医务人员构成犯罪的，由本所申请司法处理：
1、有关科室和有关医务人员集体编造病历，恶意骗取医疗保险基金的。
2、负责医疗保险的工作人员对医务人员违规违纪的行为不采取积极的组织措施，包庇纵容违规违纪医务人员的医疗行为或帮助其开脱责任，套取医疗保险基金数额较大，情节特别恶劣，其行为在社会上引起公愤的。
3、治疗医生在治疗参保患者中发生人为的重大医疗事故，在城镇职工和城镇居民中引起了强烈不满，参保人员要求取消定点医院资格
的。
4、相关科室及相关科室人员违反国家卫生主管部门颁布的法规行为的。
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