篇一：医疗机构自查报告
医疗机构自查报告
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《医疗机构
管理条例实施细则》进行了严格的自查工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、领导重视，严密组织
我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王斌任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况
（一）机构自查情况：单位全称为“昆明汤池医院”， 性质为民营企业，位于昆明市阳宗海风景区管委会汤池镇；法人代表：高凯宏；主要负责人：。具有 卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号： ，有效期限至 年 月 日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位张，诊疗科目有外科、内科、中医科、妇产科、检验科、影像科；业务用房面积 平方米。
（二）人员自查情况：我院现有主治医师名，住院医师名，主
管药剂师名，检验师 名，主管护师名，护师 名，技师（放射）名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册
的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。
（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
（四）院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由孙承启、于爱英、王可福、崔建春等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防” ，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。
（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
（七）疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
（八）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。
三、存在不足
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更
新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足；二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。
四、今后努力方向
我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓
创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
昆明汤池医院
2011年12月23日
篇二：医疗机构自查表
育才中心自查表
一、基本情况:
1、机构名称： 主要负责人：地址 ：联系电话：
2、现有医生名，其中执业医师 名(含中医 名)、执业助理医师名(含中医名)；护士 名（其中取得资格名）；
其他卫生技术人员名、其中检验人员 名、B超 人员 名、放射人
员名、其他名
二、许可情况
1、是否有《医疗机构执业许可证》。 是（ ）否（ ）
2、是否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。 是（ ）否（ ）
三、人员情况
1、医务人员是否未佩带载有本人姓名、职务或职称的标牌。 是（ ）否（ ）
2．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动的。
是（ ） 否（ ）
3．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）的。 是（ ）否（ ）
4．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的。 是（ ）否（ ）
5．开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格。是（ ）否（ ）
四、执业情况
1．是否存在超范围从事诊疗活动的。是（ ） 否（ ）
2．医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训。是（ ） 否（ ）
3、是否使用统一规定的格式书写处方、病历。是（ ）否（ ）
4、是否存在医师超出处方权限开具处方。 是（ ）否（ ）
5、是否按规定妥善保存，病案归档（处方1年、门诊日志或诊疗登记2年）。是（ ）否（ ）
五、疫情报告情况
1、门诊日志登记是否齐全是（ ）否（ ）
2、传染病报告登记簿填写是否齐全 是（ ）否（ ）
3、发现的法定传染病是否按规定进行了报告 是（ ）否（ ）
六、消毒隔离措施
1、是否有工作人员消毒灭菌相关知识培训制度。 是（ ）否（ ）
2、物品的灭菌标志、灭菌日期、失效期标识是否符合要求。是（ ）否（ ）
3、是否有压力蒸汽灭菌器每天的B--D试验、灭菌器每锅的工艺监测，每包的
化学监测，每月的生物监测记录。是（ ）否（ ）
4、消毒登记是否齐全。 是（ ）否（ ）
七、医疗废物处置
1、是否有医疗废物登记记录。 是（ ）否（ ）
2、是否按规定分类收集、包装医疗废物。是（ ）否（ ）
3、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定。 是（ ）否（ ）
4、排放废弃的污水、污物未按照国家有关规定进行无害化处理。 是（ ）否（ ）
5、是否对医疗废物管理相关工作人员进行培训并提供职业防护。 是（ ）否（ ）
填表人：联系电话： 时间：
篇三：医疗机构监督检查活动自查报告
基层医疗机构监督检查活动自查报告
按照丰台区卫生局下发的《关于印发〈丰台区2012年基层医疗机构监督检查活动方案〉的通知》（丰卫发〔2012〕81号）文件精神，我中心高度重视，积极部署开展此项工作，现对我中心的监督检查活动进行自查，形成报告如下：
一、加强领导，落实责任
我中心根据《丰台区2012年基层医疗机构监督检查活动方案》，成立了监督检查工作小组，由中心主任***任组长、副主任***任副组长，小组成员由中心办公室、医政科、护理部、院感等科室负责人组成，将任务层层分解，责任到人，明确以医务科为具体组织部门，开展全面的监督与检查工作。
二、依法执业自查情况
1、规范执业，依法开展医疗工作。
严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院一个中心五个站的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无超范围执业及其他应变更未变更项目、无医疗机构名称或科室名称不规范、无违规发布医疗广告等现象。
2、规范行医，加强医疗质量管理。
我中心共有职工104人，均在中心人事备案，临床、医技人员90人，均依法取得执业证、资格证并在许可的范围内开展工作，无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保医疗安全；未发现无资格、非卫技人员执业、无本机构注册证书、实习或进修医生独立执业的情况；加强工作人员个人防护措施，每两年进行一次健康检查；并且定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。我中心根据《医疗机构管理条例》的有关要求，认真贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员认真学习贯彻《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理管理办法》、《医疗机构工作制度》及《各级各类医务人员职责》、《院内感染管理》等医疗法规，进一步完善各科室岗位职责和规章制度。各科室也完善了相关规章制度，如医疗质量检查制度、病例讨论制度。医疗机构还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度的考试，全院医护人员按医疗法规要求做到了及时注册持证上岗。
三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况
1、我中心已成立医疗质量控制管理委员会，制定了工作制度与工作方案，每月以检查组的形式统一对中心医疗、护理、院感、影像、检验、药房等工作质量、技术操作质量进行大检查，质控小组认真分析检查中出现的问题和纠纷隐患，对发现的问题提出有针对性的改进措施，实行责任追究制，纳入中心绩效考核。
2、严格执行诊疗、护理常规、规范；严格执行门诊病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范、药品管理规范。坚持每月一次的处方点评制度，加大奖惩力度。加强三基三严的培训与考核，按照年初制定的工作计划，由医政科、护理部定期对全院医务人员进行考核，参培率、合格率务必达到95％以上。
3、加强医技科管理，严格按照有关管理规范开展工作。规范检查工作流程，端正职业服务理念；提高服务质量；检查流程规范化，对急，重病人，优先检查，检查报告按时发出；杜绝生、冷、硬、顶、推委现象；建立改善医患沟通和谐关系，学讲文明规范言语，主动加强与病人的交流；倾听病人与家属合理意见，及时改进。 “以病人为中心”的服务理念落实在工作岗位上，坚持为病人服务满意度方向发展。规范执业正当行为。把好医疗质量管理，精心细致做好检查，确保医疗服务安全性，检查诊断准确性。
三、医院感染管理自查情况
贯彻落实《医院感染管理办法》，我中心成立了“医院感染管理委员会”，制定了医院感染暴发应急控制制度和相关措施，设立了医院感染控制专职管理人员，制度和岗位职责明确。
严格制定并落实消毒隔离制度，对职工定期培训、对科室定期检查。严格区域划分，有标识，人员做好防护工作，工作人员进行操作时严格遵照规范流程和无菌操作制度，做好手卫生工作。
使用消毒剂时，遵照消毒剂使用的原则，现用现配，浓度配制及监测符合要求，做好物品消毒记录。
高压蒸汽灭菌：建立健全消毒隔离制度，严格分区，布局合理，消毒灭菌物品严格按照规范流程处置，消毒物品严格监测，符合要求。每月做好生物监测，以及空气培养、物体表面培养监测工作。
中心治疗室、换药室以及社区站治疗室日常做好清洁卫生及空气、物表消毒工作，并做好记录。工作中严格执行规章制度和操作流程。每月做好空气培养、物表培养监测工作。
我中心口腔科于4月下旬开始营业，严格制定科室规章制度、工作流程、岗位职责，现配备口腔科专用小型高压蒸汽灭菌器一台，超声波清洗器一台，以及口腔科专用设备与器械，能
够满足业务工作的需求。工作中严格遵守和口腔科消毒规范及口腔科诊疗器械消毒隔离制度，做到一人一机，进入口腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求，并做好消毒记录，工作人员做好个人防护，每日做好口腔科终末消毒工作，要求有记录。
污水处理：我中心污水处理，由专人负责，持证上岗，建立相应的规章制度 、操作流程、岗位职责。每日有专人监测2次 ，监测结果合格。经丰台区水务部门检测结果合格。
医疗废物管理：我中心对本单位产生医疗废物的科室、社区站，健立健全医疗废物管理的规章制度，做好医疗废物三级管理。成立医疗废物管理委员会，主任由中心主任（法人）担任，和中心各科室及社区站职工签订医疗废物管理责任书，做到严格管理，职责明确；院感部门专人负责，对职工进行医疗废物管理的全员培训，对科室和社区站定期检查；医疗废物产生地的科室及社区站的负责人作为直接责任人负责本科室、社区站的医疗废物管理工作。中心及下属四个社区站分别和北京二清集团签订医疗废物转运协议，按照规范流程收集、暂存、转运医疗废物，并做好交接记录。每月做好医疗废物自查和消毒工作，要求有记录。每月院感部门人员对科室和社区站进行检查，检查结果纳入绩效考核管理。医疗废物专用包装袋、及各种容器质检报告合格。
一次性物品管理： 采购部门对一次性医疗无菌物品和消毒物品的购置流程符合院感管理要求，索取三证及质检合格证，存放符合规范要求，并有一次性无菌物品和消毒物品登记记录，对进货做好质检工作，院感部门人员每月进行抽样检查，并做好相关记录。
传染病疫情报告：由保健科专人负责，严格遵照《传染病防治法》，对传染病例及时上报，2012年1-5月共报告传染病179例，无瞒报、漏报、迟报，访视传染病1049例。针对近期学校、幼儿园手足口等传染病聚集，与丰台区疾控中心紧密配合，反复到现场消毒、指导、跟踪报告，对于咽拭子采集，对照病例及时准确 ，对于学校传染病的应急接种不超过3天，有效控制传染病的流行。
以上为我中心的自查报告，有不足之处请上级部门批评指正。我们将在后续工作中积极改进，落实医疗管理安全职责，争取更好地为患者服务。
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