篇一：结节性甲状腺肿临床路径
结节性甲状腺肿临床路径
（2009版）
一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程
（一）适用对象。第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10：E04. 902）
行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生
出版社） 1. 病史：颈部肿物；
2. 体格检查：触诊发现肿物随吞咽移动； 3. 实验室检查：甲状腺功能；
4. 辅助检查：超声检查、颈部X光片；
5. 鉴别诊断：必要时行甲状腺核素扫描、ECT、CT（排除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的证据）检查。 （三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生
出版社）
1. 甲状腺肿物造成气管压迫症状；可疑恶变；伴随甲亢表现；影响外观；
2. 患者的全身状况良好，无手术禁忌证； 3. 征得患者同意。
（四）标准住院日为≤10 天。 （五）进入路径标准。
1. 第一诊断符合ICD10：E04.902结节性甲状腺肿疾病编码； 2. 年龄 ≤ 70 岁； 3. 需要进行手术治疗；
4. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 5. 对具有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例，不进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-4天，所必须的检查项目。
1. 血常规、尿常规；
2. 甲状腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等； 3．肝功能、肾功能；
4．感染疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 5. 胸部X光片与颈部X光片； 6. 心电图；
7．甲状腺超声检查；
8．声带功能检查、气管软化试验。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1．按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发?2004?285号）执行。 2．无特殊情况，术后24小时停用预防性抗菌药物。 （八）手术日为住院第 2-5天（依术前准备完成情况而定）。
1. 麻醉方式：颈从阻滞麻醉或全麻；2. 手术方式：甲状腺（部分、次全、全）切除术； 3. 手术内臵物：根据术中情况决定是否切口引流； 4. 病理: 术中冰冻切片病理检查+术后石蜡切片病理检查。 （九）术后住院恢复≤6 天。 术后必须复查甲状腺功能。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1. 一般情况良好；2. 无引流管或引流管拔除； 3. 可门诊拆线，切口愈合良好。 （十一）有无变异及原因分析。
1. 因患者术后出现严重并发症而延期出院；
2. 术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况。
二、结节性甲状腺肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10: E04. 9）
行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日标准住院日 ≤10天
篇二：地方性甲状腺肿的发病机制
地方性甲状腺肿的发病机制
世界公认地方性甲状腺肿的主要病因是缺碘，该病主要多见于远离沿海及海拔高的山区，流行地区的土壤、水和食物中含碘量极少，地方性甲状腺肿与缺碘有密切关系。发病率高低与含碘量呈反比，而采用碘盐可预防地方性甲状腺肿但缺碘不是惟一的原因，研究发现，水中含钙、氟镁过多也可致甲状腺肿;一些与Ⅰ-类似的单价阴离子如：SCN-、F-、Br-、At-、C104-、ReO4-、TeO4-、BF4-等与碘竞争，使甲状腺浓集碘的能力下降，合成甲状腺素减少，刺激垂体分泌较多的TSH，使甲状腺肿大。
1.当血碘浓度下降时，甲状腺上皮摄碘能力发生代偿性增强，故24h吸碘率升高。严重缺碘者，上皮内无机碘浓度仍下降，即小于正常值(0.25mg/g)。吸碘率的升高不仅表现在地甲肿和地克病患者，那些病区所谓正常人的吸碘率也升高，反映了病区所有人都是碘缺乏的受害者。这一点，正如朱宪彝所讲的，病区所谓正常人，尽管没有甲状腺肿，但因碘缺乏而导致了碘代谢、垂体-甲状腺轴系功能的改变，这就是病区全体人群都要食用碘盐的理论根据。
2.酪氨酸的碘化，即碘的有机化过程增强，使MIT合成增多，而DIT相对减少。过氯酸盐实验正常，说明碘的有机化过程没有问题。但Coutras发现，给常规过氯酸盐时，同时给KI，甲状腺释放血的碘较正常人为多，说明有机过程也可能存在缺陷。这可能部分解释为什么在同样缺碘条件下，有人出现甲状腺肿而有人则不肿大。
3.碘化酪氨酸耦合过程增强，由于MIT/DIT比值升高，故T3合成增多，T4减少，即T3、T4升高。T4绝对量的下降，是碘缺乏病的重要表现之一。从代偿角度上看，它有2个意义：①多合成T3少合成T4可以节约碘，T3相对正常可保证周围组织不至于出现甲减;②T3的生物活性比T4大4～5倍。由于T3正常或代偿性增高，使周围组织不出现明显甲减或黏液性水肿。然而由于脑组织主要利用T4而不是T3，因此，低T4对脑发育和脑功能的维持是极其危险的。病区的调查结果也证实，病人(甲肿或克汀病)多表现为T3正常或代偿性增高，T4，特别是FT4，FTI4(游离T4指数)明显下降。
在这里需要提醒广大朋友，如果检查得了甲状腺肿或者有相应症状时，一定要注意保持良好的心态，保持良好的饮食习惯，及时的到正规的医院进行诊断治疗。北京总院甲状腺中医诊疗中心采用TH磁药免疫平衡疗法治疗甲状腺结节效果显著，是目前国内治疗结节的首选权威疗法!
篇三：甲状腺
2015ATA甲癌指南解读（超声恶性风险分层篇） 2016-04-29 甲状腺书院
张波，中国医学科学院北京协和医学院博士，北京协和医院超声科副主任医师、副教授。2014年在哈佛大学医学院麻省总医院做访问学者。主持并参与多项国家级、省部级及院校级课题共16项，近年来发表中、英文论著共40余篇。担任中国临床肿瘤学会（CSCO）甲状腺专业委员会、中国医师协会超声医师分会腹部超声专业委员会、中国医学促进会甲状腺疾病分会和中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会委员。从事临床超声诊断工作19年，专业领域涉及腹部、妇产科、浅表器官及外周血管等多数器官系统病变的彩色多普勒超声诊断，尤其擅长小器官的超声诊断、超声造影及弹性成像，特别是在甲状腺疾病的超声诊断方面有较深造诣。
原文引自：张波,吴琼,徐景竹.2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读：超声部分[J].中国癌症杂志,2016,(1):19-24. 摘要
2015年美国甲状腺学会(American Thyroid Association，ATA)《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》(简称《2015版指南》)的超声部分内容非常详尽，包括甲状腺超声检查的适应证和评估内容、结节的恶性风险评估、选择诊断治疗方案的超声依据、超声在良性结节随访中的作用以及超声在监测疗效、评估复发转移癌中的作用。与2009年的版本相比，文献证据明显增多，尤其在结节评估方面有了重大进展。
其中最为显著的是综合分析了多项甲状腺超声特征，提出了恶性风险分层的概念，并且对有关概念的定义进行了详尽的阐述，为细针抽吸活检(fine needle aspiration，FNA)指征的把握提供了最新的指南依据。总之，《2015版指南》更加明确了超声在甲状腺结节和分化型甲状腺癌的全程诊治管理中的作用，充分理解指南，并加以合理运用，有利于规范甲状腺超声检查的流程和提高诊断水平。
关键词
分化型甲状腺癌；美国甲状腺学会；指南；超声
2015年美国甲状腺学会(American Thyroid Association，ATA)《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》 (下称《2015版指南》)同2009年《成人版甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》 (下称《2009版指南》)一样，开宗明义地明确了超声检查在甲状腺结节评估中的重要性。对于已知或怀疑有甲状腺结节，结节性甲状腺肿，以及其他影像学检查偶然发现的甲状腺结节(如CT、MRI以及18F-FDG PET/CT)都应进行甲状腺及颈部淋巴结的超声检查。对于家族性分化型甲状腺癌(differentiated thyroidcarcinoma，DTC)患者，指南不推荐亦不反对对其亲属进行筛查，因为没有证据表明超声筛查可以降低甲状腺癌的发病率和死亡率。
超声评估的内容包括：腺体大小、回声是否均匀，结节的大小、位置、超声特征，颈部中央区和侧方是否存在可疑淋巴结。对于促甲状腺激素
(thyroid-stimulating hormone，TSH)增高，核素扫查发现甲状腺结节的患者，超声应评估相应的高功能区域及其他正常功能区域，以发现需行FNA的特殊结节。
超声报告的内容应包括：结节的大小(3个径线)、位置(如右叶上极)、内部结构(实性、囊性比例或海绵状)、回声、边缘、钙化类型、形态(是否纵横比大于1)以及血流情况。根据结节的特殊超声特征，推断结节的恶性风险；结合结节大小，帮助临床医师做出是否行细针抽吸活检(fine needle aspiration，FNA)的决策。
1 诊断甲状腺癌特异性高的超声特征
《2015版指南》明确指出了高度怀疑恶性结节特异性(中位数>90%)最高的3个特征，即微钙化、边缘不规则及纵横比>1。《2009版指南》的可疑征象包括：微钙化、低回声、血流信号增多、边缘浸润及纵横比>1。两指南比较，《2015版指南》降低了低回声特征的权重，删减了血流信号丰富这个超声特征，并且提供了详尽的文献依据。
《2015版指南》指出，低回声这个特征诊断甲状腺癌的特异性不高，主要是由于超过55%的良性结节为低回声，而且1 cm以下的良性结节亦多为低回声。另外，《2015版指南》亦不认为血流是甲状腺癌的独立预测指标；在一项包括98%的甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)研究中，采用多变量的Logistic回归分析未发现结节内血流信号丰富是甲状腺癌的独立预测指标。
而另外的两项研究和Meta分析由于样本中包括了较高比例的滤泡性甲状腺癌(follicular thyroid carcinoma，FTC)，研究结果表明结节内血流信号增多与恶性相关。FTC与PTC的超声表现不同，导致不同研究的血流信号诊断恶性结节的价值不同，如结节内大钙化与微钙化同时存在，恶性风险与微钙化单独存在相关。大钙化单独存在时不一定是恶性标志，《2015版指南》强调如果一个结节伴有不完整的环状钙化，并且钙化的外部能够看到软组织的边缘，那么这个结节高度怀疑为恶性，并且病理诊断可能会发现不完整钙化的区域有肿瘤的侵犯。
另外，《2015版指南》亦明确指出边缘不规则与边界不清不同。边缘不规则是指结节与腺体实质分界清晰，边缘为不规则的小分叶状、浸润性或毛刺样；边界不清为结节与腺体实质之间的界面很难界定。因此，超声医师在描述结节时应注意区分这2个概念。
2 超声恶性风险分层
由于DTC的不同病理类型的超声表现存在差别，部分结节存在囊性变等多种因素导致解读超声图像的挑战性增加。《2015版指南》根据一系列超声特征的研究结果，提出了超声恶性风险分层的概念。超声恶性风险分层包括高度可疑恶性、中度可疑恶性、低度可疑恶性、极低度可疑恶性和良性结节。
2.1 高度可疑恶性(恶性风险70%～90%)
⑴ 实性低回声或囊实性结节中的实性成分为低回声的结节。
⑵ 同时具有以下一项或多项超声特征：
① 边缘不规则(浸润性、小分叶或毛刺)；② 微钙化；③ 纵横比大于1；④ 边缘钙化中断，低回声突出钙化外；⑤ 甲状腺被膜受侵。
高度可疑恶性的结节最大可能是乳头状癌。当结节大于1 cm时应进行诊断性FNA，排除或证实为恶性；结节小于1 cm时，应密切随访，超声评估结节和颈部淋巴结，不主张行积极的FNA。但是还应结合患者年龄和个人意愿进行综
合评估，因为40岁以下较60岁以上的患者发生肿瘤生长和出现新的可疑淋巴结更为常见(肿瘤增大发生率5.9% vs 2.2%；出现新的可疑淋巴结的发生率
5.3% vs 0.4%)。
2.2 中度可疑恶性(恶性风险10%～20%)
① 实性低回声结节；② 边缘光滑、规则；③ 无微钙化；④ 无纵横比大于1；⑤ 无被膜外侵犯。中度可疑恶性诊断PTC的灵敏度为60%～80%，特异性低于高度可疑恶性。结节大于1 cm应进行诊断性FNA，排除或证实为恶性。
2.3 低度可疑恶性(恶性风险5%～10%)
① 等回声或高回声实性结节；② 囊实性结节的实性部分偏心，无微钙化、边缘规则、纵横比小于等于1及无腺体外侵犯。低度可疑恶性结节大于1.5 cm可行FNA，15%～20%的甲状腺癌为等回声或高回声，且大部分为滤泡癌和滤泡型乳头状癌(follicular variant of papillary thyroid carcinoma，FVPTC)，囊实性结节所占的比例小于20%。
2.4 极低度可疑恶性(恶性风险小于3%)
① “海绵”样的结节；② 囊实性结节的实性部分不偏心，无微钙化、边缘规则、纵横比小于等于1及无腺体外侵犯。此类结节大于2.0 cm可行FNA。
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