篇一：医院卫生监督检查整改报告2015
卫生监督检查整改报告
单县卫生局卫生监督所：
2014年5月14日，由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、消毒供应室管理、母婴保健服务工作、依法执业和医疗风险防范方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：
一、卫生技术人员管理整改措施
（一）全院医务人员开展医疗卫生法律 法规学习，把《执业医师法》《母婴保健法》,《医疗机构管理条例》《护士条例》《处方管理办法》《病历书写规范》等规范和学习列入工作的年终考核。
（二）坚持依法执业，规范执业范围 。
1、严禁无证行医 《医疗机构执业许可》按时效验 。
2、各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，严禁超诊疗科目行医。
3、现有执业医师、执业助理医师32人。其他未取得资格证的人员都在执师、助师的指导下工作，有执业护50人，
护理人员都在执业护士指导下工作。严禁无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。
4、外出急诊及会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行 。
5、2014年调整了未取得资质的护理人员离开临床岗位按排到其他岗位。
6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时准确完整规范。病历处方护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《处方管理办法》等进行规范书写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目内容，不得延误完成时间。
二、加强医院感染管理整改措施
1、加强组织领导，健全医院与科室感染管理的组织机构，成立了医院感染管理小组，由分管业务的院长担任组长，并增设专职工作人员，负责全院的医院感染管理工作，每周定时或不定时下科室督促、检查和监测，加强对科室医院感染的管理力度。
2、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。
3、加强在职培训，提高全员认识，积极参加院外的培
训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。认真组织了《基层医疗机构医院感染管理基本要求》和《医院感染管理办法》等法律法规的培训，做到了有记录有考核。我院把医院感染教育工作列入感染管理的首要问题来抓，制定切实可行的在职培训计划，对不同职业人员进行针对性的感染管理知识教育。
4、严格监督考评，促进制度落实。制度落实的好坏，是评价工作的标尺，医院感染监控人员应以《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》为依据，经常性地进行实地检查考评。对检查中出现的不合理现象给予正确指导，并做好记录，为下次检查重点奠定基础。
5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。
三、医疗废物管理整改措施
1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理部门、后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时
向有关人员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。 2、完善医疗废物处置工作流程。根据《医疗废物管理条例》相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了《禄丰县第二人民医院医疗废物处置流程图》，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、指导各科室按照《医疗废物分类目录》的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。
3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生安全。
4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。鉴于我院科室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的实际情况，利用现有地点，设置了一间专用的小型医疗废物暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。
5、完善登记资料，严格档案管理。制作《医院医疗废物处置交接登记表》，对医疗废物的产生科室、来源、种类、
数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保存三年以上备查。
6、医疗废物处置。极积联系相关资质部门，签订医疗废物处理合同，将医疗废物处置交由该部门集中处理。
四、规范消毒供应室整改措施
1、2014年医院投入近佰万元的资金通过政府招标改造了供应室，现即将投入使用，改造后周围环境清洁、无污染源，位置距临床科室的距离合理，方便下收下送，避免露天运送，光线充足、通风良好 ，墙壁及天花板光滑无裂隙，无尘，地面光滑易清洗消毒，无菌间内不得有下水道，污染区、清洁区、无菌区划分明确，并有实际的屏障，标志明显。人、物分流，工作区与生活辅助区分开，有无菌、清洁、污染物品通道或窗口。物流路径由污到洁，强制通过，没有交叉逆行。
2、严格分级规范管理，明确职责以及完善工作规划、目标，相关资料分类。
3、我院根据《医院消毒供应室操作技术规范》及相关制度标准打包灭菌，定期加强督查。
4、协调委托相关单位：对灭菌器、消毒液、纯水、空气进行生物学监测。
五、母婴保健技术服务管理整改措施
篇二：诊所整改报告范文
民勤县三雷镇马建中口腔诊所
整改报告书民勤县卫生监督所：
针对上级领导对我口腔诊所检查所出现的问题作出整改，情况如下： 卫生监督所整改意见：责令诊所停止开展医疗执业活动，待取得《医疗执业许可证》后
方可从事医疗执业工作。
整改情况：本诊所立即停止有关口腔治疗一切医疗活动，并招聘有执业资格的口腔大夫
刘晓燕立即到位工作；并注册到本门诊进行口腔执业工作，并按照上级领导文件指示，执业
人员严格按照执业地点、执业类别在本门诊执业。本诊所承诺：
以后在未取得《医疗执业许可证》的情况下，不擅自从事一切医疗活动。二〇一三年十一月二十八日篇二：大全诊所整改报告大全诊所整改报告
尊敬的武侯区卫生执法大队的各级领导： 在这次检查中队大全诊所指出不足问题，予以了高度重视，武侯区执法大队领导同事组
织我们认真学习了关于医疗垃圾的法律、法规文件，为进一步加强医疗法务的安全管理，进
一步完善医疗垃圾的收集、分类、运送、储存位置的管理，防止疾病传播，保护环境安全给
予重要指示，将整个情况如下：
一、存在的问题：
1、制度不健全；
2、有部分损伤性医疗垃圾没有使用专用利器盒；
二、整改措施：
1、认真学习卫生部、武侯区卫生局、区卫生执法大队的各种文件精神的要求，建立健全
各项规章制度，完善医疗废物的管理规范；
2、严格将医疗废物及生活垃圾分类收集，杜绝医疗垃圾与生活垃圾混装；
3、按照医疗垃圾分类存放带有“警示”标识的防渗漏的专用黄色塑料袋；
4、损伤性医疗垃圾如：针头、刀片等各种损伤性废物，毁形、消毒后放入防耐穿刺的容
器内；
5、一次性医疗器械使用后首先毁形、消毒、放入医疗废物专用的黄色塑料袋内；
6、使用防遗漏的运输工具将收集到的医疗废物送到指定地点。 以上措施敬请区卫生局
及区卫生执法大队的领导监督。 此致 大全诊所 全国君 2013年3月25日篇三：恩施众康
诊所整改报告恩施众康诊所整改报告2015年 1月14日恩施市卫生和计划生育局对我众康诊所进行检查和审查，根据上级检
查和审查结果，我诊所特作出及时整改，具体整改如下：
一、我诊所及时和恩施市疾病预防控制中心联系，特委托恩施市疾病预防控制中心对我
诊所消毒效果进行了监测。
二、我诊所现已将资格证书提交给主管部门，并将余世梅、隆孝清医师由原执业地点变
到恩施众康诊所。
三、我诊所现已将消毒供应室按照“三室两通道”规范设置，在消毒过程中不存在往返。
四、我诊所现已经完善各项规章制度及操作规程，在醒目的位置将需要上墙的制度上墙，
该用文件保存的用以文件保存。
五、我诊所现已经对急救药品清理整改，备齐相关设备，并完善了相关急救流程，组织
所有人员学习。
六、我诊所已与恩施州蓝坤医疗废物处置有限公司签订合同，由其代为处理我诊所的医
疗废物，做到了规范处理医疗垃圾废物。 针对以上卫生监督意见，我诊所逐条积极落实整改，敬请各位领导指正，我们将严格遵
守国家有关卫生法律法规规范执业。恩施众康诊所
签字人：
年月日篇四：口腔诊所整改报告书 ***口腔诊所整改报告书 市卫生监督所：
一、市卫生监督所2015年11月16日对我诊所进行医疗机构消毒效果监督抽查，在抽检
的几份样品中，其中“无影灯把手（样品编号2015yg0036-2）菌落总数为12cfu/平方厘米”，
不符合国家《医院消毒卫生标准》（gb15982-2012） 4.1各类环境空气，物体表面4.1.1“iv
类环境物体表面平均菌落数>=10cfu/平方厘米”的要求。
二、鉴于我诊所无影灯把手表面的菌落超过了国家规定标准，我诊所违反了《消毒管理
办法》第八条“医疗机构的环境，物品应当符合国家有关规范，标准和规定”，我诊所认真分
析出现问题的细节因素，即刻做出下述整改计划并实施：1 认真学习《消毒管理办法》中的各项内容，强化医疗机构管理方法。 2 针对市卫生监督所历次监督检查的内容，经行反思，细化诊所消毒方案。 3 整改诊所物体表面消毒次数，由原来的每天下午工作结束后消毒一次诊所物体表面，
整改为每日上午工作前及下午工作后各消毒一次。4 整改诊所空气消毒次数，由原来的每天下午工作结束后消毒一次诊所空气，整改为每
日上午工作前及下午工作后各消毒一次。
三、感谢市卫生监督所对我诊所的消毒工作给与更多的检查与纠偏。 ***口腔诊所
2015-12-10篇五：诊所_卫生室_医疗机构_自查报告 北京赵祚忠中医诊所自查报告为了要提高对医疗安全工作重要性和技术服务水平，强化医疗质 量和医疗安全管理，根据《北京市中医管理局关于加强中医医疗机构 安全工作的通知》，我诊所对安全工作的重点环节进行了自查自纠工 作。现将有关自查情况汇报如下： 自查基本情况
（一）机构自查情况：单位全称为“北京赵祚忠中医诊所”，法人 代表：赵祚忠；主要负责人：赵祚忠。具有海淀区卫生局颁发的《医 疗机构执业许可证》，诊疗科目为中医科。执业许可证号： ********************，有效期限至2010年12月31日。我诊所对 《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、 转让、租借。
（二）人员自查情况：我卫生所现有医师一名，护士一名。从未 使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的 医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业。
（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强 医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制 度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服
务质量，不断提高服务水平。
（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污 物暂存处做到了“五防”医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。
（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品 用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消 毒，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作 人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
（七）疫情管理报告情况：我诊所建立了严格的疫情管理及上报 制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡 填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
（八）药品管理自查情况：经查我诊所从未使用过假劣、过期、 失效以及违禁药品。今后努力方向
我卫生所一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导 下，严格遵守《医疗机构管理条例》，始终坚持“一起为了安全、一 切服从安全、一切服务安全、一切优先安全、一切保证安全”的责任 意识，从思想上筑牢安全的防线，切忌麻痹大意；严格落实医疗核心 制度、医疗质量管理制度、药事管理制度、医疗废物安全管理制度、 感染管理制度、消防安全管理制度等各项安全的规定，确保各项安全 工作规范到位；进一步提高安全意识，防范安全事故的发生；强化管 理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质 量和技术服务水平。
篇三：口腔诊所整改报告书
***口腔诊所整改报告书
市卫生监督所：
一、市卫生监督所2015年11月16日对我诊所进行医疗机构消毒效果监督抽查，在抽检的几份样品中，其中“无影灯把手（样品编号2015YG0036-2）菌落总数为12cfu/平方厘米”，不符合国家《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012） 4.1各类环境空气，物体表面4.1.1“IV类环境物体表面平均菌落数>=10cfu/平方厘米”的要求。
二、鉴于我诊所无影灯把手表面的菌落超过了国家规定标准，我诊所违反了《消毒管理办法》第八条“医疗机构的环境，物品应当符合国家有关规范，标准和规定”，我诊所认真分析出现问题的细节因素，即刻做出下述整改计划并实施：
1 认真学习《消毒管理办法》中的各项内容，强化医疗机构管理方法。
2 针对市卫生监督所历次监督检查的内容，经行反思，细化诊所消毒方案。
3 整改诊所物体表面消毒次数，由原来的每天下午工作结束后消毒一次诊所物体表面，整改为每日上午工作前及下午工作后各消毒一次。
4 整改诊所空气消毒次数，由原来的每天下午工作结束后消毒一次诊所空气，整改为每日上午工作前及下午工作后各消毒一次。
三、感谢市卫生监督所对我诊所的消毒工作给与更多的检查与纠偏。
***口腔诊所
2015-12-10
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